趙鵬洲 何相成 張彥 李釗遲 鐘婭

顱腦損傷患者經(jīng)過住院期間的手術(shù)或急性期非手術(shù)治療，大多患者病情可趨平穩(wěn)，但經(jīng)常殘留神經(jīng)功能缺損或精神心理障礙，很多顱腦外傷患者由于經(jīng)濟(jì)條件和人力等各方面的限制，經(jīng)過急性期的搶救和治療生命體征平穩(wěn)后，便回到家中等待自然恢復(fù)，由于缺乏基本的康復(fù)知識，往往錯過最有利的康復(fù)時機(jī)，故出院后的康復(fù)訓(xùn)練對于傷者身心的早日康復(fù)至關(guān)重要。本研究結(jié)合2009年1月～2011年1月共65例康復(fù)期顱腦損傷患者的社區(qū)康復(fù)經(jīng)驗，探討社區(qū)康復(fù)在顱腦損傷康復(fù)期患者恢復(fù)過程中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例選自2009年1月～2011年1月，在江門市紅十字會醫(yī)院所轄多個社區(qū)內(nèi)顱腦損傷患者65例，隨機(jī)分為干預(yù)組(n=33)和非干預(yù)組(n=32)。兩組患者的一般資料(包括腦損傷類型、腦損傷部位、病程、性別、年齡)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

兩組患者出院后繼續(xù)接受營養(yǎng)神經(jīng)和改善腦血液循環(huán)的藥物治療。非干預(yù)組在家中等待自然恢復(fù)，定期詢問病情變化。干預(yù)組同時接受社區(qū)康復(fù)干預(yù)訓(xùn)練，具體如下：①根據(jù)患者腦外傷后的主要功能障礙表現(xiàn)分為肢體運(yùn)動功能障礙、言語障礙、認(rèn)知障礙和精神心理行為障礙，然后根據(jù)患者各自情況制定完善的康復(fù)計劃實(shí)施干預(yù)性規(guī)范化的康復(fù)治療?；颊叩目祻?fù)治療全部由專業(yè)的康復(fù)治療師進(jìn)行，對患者實(shí)施康復(fù)計劃前及時和患者確定康復(fù)地點(diǎn)，并由指定的治療師向患者和家屬說明康復(fù)治療的作用和效果，并全程陪護(hù)指導(dǎo)他們進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，掌握要領(lǐng)和方法，并參與康復(fù)訓(xùn)練，以便日后患者在家中能繼續(xù)康復(fù)治療，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。根據(jù)項目每個階段的進(jìn)展，組織相應(yīng)的康復(fù)醫(yī)師培訓(xùn)，并定期組織專家和康復(fù)專業(yè)人員進(jìn)行評估。②由社區(qū)衛(wèi)生中心每月召集1次衛(wèi)生宣教課，按肢體殘疾的等級分類，中度和輕度肢體殘疾的患者參加培訓(xùn)，親屬或家庭護(hù)理人員也參加，宣講地址在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。授課內(nèi)容為：肢體訓(xùn)練程序，護(hù)理常識，心理衛(wèi)生保健等，并現(xiàn)場答疑。重度殘疾患者在醫(yī)護(hù)人員去家中巡診時現(xiàn)場宣教。③由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護(hù)人員定期深入家庭病房，全部病例第1個月每周4次，第2個月始每周2次。服務(wù)內(nèi)容：實(shí)施治療、指導(dǎo)運(yùn)動訓(xùn)練、指導(dǎo)護(hù)理，進(jìn)行心理調(diào)適。③除定期進(jìn)行心理衛(wèi)生的宣教外，醫(yī)護(hù)人員在巡診中根據(jù)腦外傷病患者的生活態(tài)度，配合治療的狀況和情緒狀態(tài)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，患者傷后由于因失語、偏癱等病痛而出現(xiàn)煩躁、情緒不穩(wěn)定、緊張不安、性格變化、角色認(rèn)知沖突、行為異常等，社區(qū)康復(fù)人員在實(shí)施各種措施之前首先要了解患者心態(tài)，逐漸切入主題進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對訓(xùn)練過程取得的微小進(jìn)步及時給予表揚(yáng)和鼓勵，消除患者心理障礙，樹立康復(fù)信心，促進(jìn)患者早日康復(fù)[1]。另外，家屬由于對傷情及其后遺癥有極大的擔(dān)憂，而且對傷后患者的康復(fù)訓(xùn)練的重要性不了解，多誤認(rèn)為靜養(yǎng)才有利于病情的恢復(fù)， 因此向家屬介紹有關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練過程和方法是取得其支持康復(fù)和訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié)，也是其學(xué)習(xí)參與康復(fù)訓(xùn)練動力[2]。④積極開展運(yùn)動功能和日?；顒幽芰τ?xùn)練，肢體功能康復(fù)訓(xùn)練目的是使肌肉不萎縮、關(guān)節(jié)韌帶不強(qiáng)直，最大限度地恢復(fù)肢體生理功能。訓(xùn)練時間在病情穩(wěn)定后即可開始。訓(xùn)練的程序為：被動運(yùn)動（按摩、針灸、理療等），床上運(yùn)動（健側(cè)運(yùn)動、軀干肌鍛煉、癱肢隨意運(yùn)動等），坐起鍛煉、站立訓(xùn)練、邁步練習(xí)、上下臺階練習(xí)，日常生活動作鍛煉和言語訓(xùn)練。在訓(xùn)練過程中向患者及家屬講解偏癱的原因及肢體功能訓(xùn)練的方法、技巧等，使其了解肢體功能恢復(fù)是一個緩慢漸近的過程，需要有足夠的信心、耐心，必須堅持每天反復(fù)練習(xí)才能有所成效，從而使家屬主動協(xié)助社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，提高患者的康復(fù)質(zhì)量和生活質(zhì)量。

1.3 評價方法

3個月和6個月后分別對干預(yù)組和非干預(yù)組患者進(jìn)行測評比較。用barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）評定患者的日常生活能力量(ADL)。用功能獨(dú)立性表(Functional Independencl Measure FIM)測評患者的社會認(rèn)知與理解復(fù)雜和抽象信息的能力。BI評定方法簡單，具有較高的可信度及靈敏度，是目前康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)用最廣泛的日常生活活動(ADL)能力評定量表[3]。FIM可以敏感反映腦損傷患者的綜合功能水平，亦可用于腦功能損傷患者的自我評定，這點(diǎn)可以用于社區(qū)推廣[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件包對全部數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。采用兩獨(dú)立樣本的均數(shù)t檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前兩組患者的ADL、FIM評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。非干預(yù)組在家自行恢復(fù)后3、6個月評分較前均提高不明顯(P＞0.05)，干預(yù)組治療后6個月評分較治療前提高(P＜0.05)。治療后6個月干預(yù)組患者的評分較非干預(yù)組明顯提高(P＜0.05)，見表1，表2。

表1 2組患者ADL評分比較(分，±s)

表1 2組患者ADL評分比較(分，±s)

組別 例數(shù) 干預(yù)前 3個月后 6個月后 F值 P值干預(yù)組 33 20.9±3.7 19.2±3.1 18.8±3.8 2.265 ＜0.05非干預(yù)組 32 20.2±3.2 20.8±3.9 20.9±3.8 0.367 ＞0.05 t值 0.171 0.718 2.021 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 2組患者FIM評分比較(分，±s)

表2 2組患者FIM評分比較(分，±s)

組別 例數(shù) 干預(yù)前 3個月后 6個月后 F值 P值干預(yù)組 33 11.0±2.3 13.2±2.9 14.8±3.1 2.431 ＜0.01非干預(yù)組 32 11.5±2.8 10.9±2.3 11.1±2.2 0.145 ＞0.05 t值 0.226 1.463 2.169 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

顱腦損傷的康復(fù)對提高患者的生命質(zhì)量，恢復(fù)社會功能，降低病死率有較大的意義。以往大多數(shù)患者出院后只是簡單問病情變化（如非干預(yù)組患者），而近來，我們對這類患者繼續(xù)給予康復(fù)訓(xùn)練（干預(yù)組患者）。結(jié)果顯示在社區(qū)中堅持康復(fù)治療對顱腦損傷患者康復(fù)確有積極作用。本研究結(jié)果提示，在半年的觀察過程中，與入組時比較，非干預(yù)組的ADL和FIM無明顯變化，而干預(yù)組ADL和FIM評分比入組時有明顯進(jìn)步，證明實(shí)施社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中將社區(qū)衛(wèi)生站與家庭病床相結(jié)合，將功能訓(xùn)練與心理康復(fù)相結(jié)合，堅持巡診和規(guī)范化康復(fù)干預(yù)治療，堅持定期衛(wèi)生宣教，堅持肢體鍛煉，堅持心理調(diào)適，對顱腦損傷患者生活能力和認(rèn)知功能具有明顯的促進(jìn)作用，效果明顯優(yōu)于非干預(yù)組。

發(fā)揮社區(qū)康復(fù)的優(yōu)勢，根據(jù)患者的具體病情，有目的、有計劃地實(shí)行系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)，為社會和家庭減輕負(fù)擔(dān)是社區(qū)康復(fù)的重要工作之一。顱腦損傷康復(fù)是一個緩慢過程，出院以后更多的康復(fù)主要由患者和家屬完成，應(yīng)向患者及家屬介紹疾病知識、康復(fù)訓(xùn)練的意義，在功能訓(xùn)練中應(yīng)該注意的問題，以促進(jìn)康復(fù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

顱腦外傷患者需要長期的治療，特別在顱腦損傷的康復(fù)中，肢體和言語功能的恢復(fù)是長期的任務(wù)，貴在科學(xué)訓(xùn)練，長期堅持。由于條件的限制，我國大部分顱腦外傷患者尚不能在綜合醫(yī)院長期康復(fù)，同時長時間住院又不利于患者回歸家庭和社會。所以顱腦損傷患者出院后回到社區(qū)環(huán)境中，利用社區(qū)有利條件，在社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)下在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和家庭中完成規(guī)定的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容不失為簡便易行的辦法。這不僅能促進(jìn)患者回歸家庭和社會，減輕顱腦外傷患者醫(yī)療費(fèi)用和家庭照顧困難，還能充分讓患者和家屬同時參與康復(fù)訓(xùn)練整個過程，使顱腦外傷患者得到社區(qū)、家庭心理支持鼓勵，可以減少負(fù)面影響，能更好地發(fā)揮顱腦外傷患者康復(fù)的潛在能力。

[1]王雪飛，趙悅，周艷.創(chuàng)傷性顱腦損傷患者康復(fù)期的心理護(hù)理[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，16（4）：450.

[2]米芹.顱腦損傷的社區(qū)康復(fù)護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，28（11）：1387.

[3]張雅靜，張小蘭.馬延愛，等.Bathel指數(shù)量表應(yīng)用于急性腦卒中患者生活能力測量的信度研究[J].中國護(hù)理管理，2007，7（5）：30-32.

[4]黃曉春，石風(fēng)英，姜立本.功能獨(dú)立性評定和生活質(zhì)量評定在康復(fù)臨床中的結(jié)合應(yīng)用[J].中國臨床康復(fù)，2005，9（37）：122-123.