馬華貞

(廣西柳州市工人醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院眼科,廣西 柳州 545005 E-mail:mahuazhen9503@sina.cn)

糖尿病性白內(nèi)障是常見白內(nèi)障病種之一,比老年性白內(nèi)障發(fā)病年齡更早,發(fā)展更快,隨著糖尿病(DM)的患病率逐步上升,其比例也在不斷增加。糖尿病性白內(nèi)障的發(fā)展一方面影響著患者的工作生活,另一方面影響眼底的觀察,延誤糖尿病視網(wǎng)膜病變的診治,但是,由于糖尿病患者各種代謝紊亂,使組織修復(fù)及抵抗力降低,易引起各種并發(fā)癥發(fā)生,其術(shù)后視力的恢復(fù)及并發(fā)癥等一直是眼科醫(yī)生及患者關(guān)心的問(wèn)題。筆者對(duì)我院2008～2010年間對(duì)糖尿病性白內(nèi)障進(jìn)行了超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入手術(shù),對(duì)術(shù)后的最佳矯正視力及并發(fā)癥進(jìn)行了回顧分析,取得滿意療效,現(xiàn)總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年 4月～2010年 4月行超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)的糖尿病白內(nèi)障患者53例作為觀察組。其中男27例(27眼),女26例(26眼);年齡40～85歲,平均63.5歲;糖尿病病史1個(gè)月～15年,平均5.8年。隨機(jī)選取同期手術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者53例為對(duì)照組,兩組在性別、年齡、白內(nèi)障病情比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05),具有可比性。

1.2 術(shù)前檢查 觀察組均根據(jù)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),由內(nèi)分泌科確診為糖尿病。術(shù)前均由內(nèi)分泌科通過(guò)飲食療法、口服藥物及注射胰島素等方法將空腹血糖控制在8mmol/L以下正常值水平,餐后2h血糖均控制在10～12mmol/L內(nèi),且穩(wěn)定2～3天才進(jìn)行手術(shù)。所有患者術(shù)前均做裸眼視力、矯正視力、光定位、光色覺、角膜曲率、眼軸長(zhǎng)度、眼壓測(cè)定、裂隙燈檢查、散瞳眼底檢查、眼B超檢查,初步排除玻璃體、視網(wǎng)膜嚴(yán)重病變及視網(wǎng)膜脫離,血壓控制在18.60～12.00kPa以下,無(wú)出凝血障礙,血常規(guī)正常。

1.3 方法 兩組患者均行白內(nèi)障超聲乳化摘除及人工晶體植入術(shù)治療。施術(shù)者為同一人。術(shù)前3天滴抗菌素眼液。術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1g,同時(shí)常規(guī)應(yīng)用復(fù)方托品酰胺眼水常規(guī)充分散大瞳孔,術(shù)前15min鹽酸丙美卡因滴眼3次做表面麻醉,做上方透明角膜切口,前房?jī)?nèi)注入黏彈劑,連續(xù)環(huán)行撕囊(直徑5～6mm),水分離晶狀體核與皮質(zhì),超聲乳化吸除晶狀體核,吸除殘留皮質(zhì),植入人工晶狀體,切口不做縫合。術(shù)畢球結(jié)膜下注射慶大霉素2.0mg與地塞米松2.5mg,單眼包扎。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后全身應(yīng)用抗生素1～3天,次日換藥去除包扎后眼局部滴用左氧氟沙星滴眼液。單純輕度角膜水腫,無(wú)需特殊治療,多可自行恢復(fù);角膜水腫明顯者每1～2h加用1%氟米龍1次及自配5%Nacl眼水滴眼1次觀察,同時(shí)球結(jié)膜下每天注射地塞米松 2mg 1次,共1～3次,一般術(shù)后3～5天消退。前房滲出明顯者,隔日球結(jié)膜下注射地塞米松2mg 1次,同時(shí)應(yīng)用復(fù)方托品酰胺常規(guī)活動(dòng)瞳孔,防止虹膜后粘連,一般1周內(nèi)吸收。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包,采用兩組配對(duì)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 視力恢復(fù)情況 見表1。術(shù)后視力普遍明顯改善,術(shù)后1周觀察組最佳矯正視力與對(duì)照組比較差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)。

表1 兩組術(shù)后1周矯正視力比較 (n,%)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 見表2。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1周內(nèi)主要并發(fā)癥有角膜水腫、纖維素性滲出、前房出血、高眼壓、黃斑水腫。術(shù)后1周觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥比較差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)。

表2 兩組術(shù)后1周并發(fā)癥比較 (n,%)

由表1及表2可見,兩組患者在術(shù)后1周最佳矯正視力及并發(fā)癥發(fā)生率方面進(jìn)行比較,觀察組最佳矯正視力與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05);而在并發(fā)癥發(fā)生率方面比較,觀察組與對(duì)照組差異也無(wú)顯著性(P＞0.05),說(shuō)明糖尿病白內(nèi)障行超聲乳化及人工晶體植入治療與年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的效果差異無(wú)顯著性。

3 討論

隨著人們生活水平的提高和人口老齡化發(fā)展,糖尿病的發(fā)病呈現(xiàn)逐年上升和年輕化的趨勢(shì),糖尿病患者較正常人群更易于產(chǎn)生白內(nèi)障,發(fā)病年齡更早而且更難以手術(shù)治療,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性高,過(guò)去對(duì)糖尿病性白內(nèi)障患者施行手術(shù)多持謹(jǐn)慎態(tài)度,但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)設(shè)備的更新及顯微手術(shù)水平的日漸提高,糖尿病性白內(nèi)障手術(shù)已得到廣泛開展,尤其是白內(nèi)障超聲乳化摘除及人工晶體植入術(shù)因其切口小、術(shù)后反應(yīng)輕、視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣泛用于白內(nèi)障治療,其對(duì)糖尿病性白內(nèi)障尤為適合。糖尿病性白內(nèi)障患者行人工晶狀體植入術(shù)已不再是禁忌證[1]。

本組糖尿病性白內(nèi)障超聲乳化摘除及人工晶體植入術(shù)治療獲得滿意效果,可明顯改善術(shù)后視力,其術(shù)后視力的提高與年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者相比差異無(wú)顯著性(P＞0.05),與路劍英等[2]、鄧?yán)騕3]的臨床報(bào)道一致。其術(shù)后并發(fā)癥與年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者相比差異也無(wú)顯著性(P＞0.05),與范欽華等[4]臨床報(bào)道一致。

由于糖尿病患者身體的特殊性——血管通透性大,房水中致炎因子多,會(huì)加重炎癥反應(yīng)。易發(fā)生前房出血、創(chuàng)口愈合延緩、感染等手術(shù)并發(fā)癥,手術(shù)對(duì)于正常群體及糖尿病患者均可發(fā)生應(yīng)激性高,以后者更為顯著[5]。因此糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中、術(shù)后的治療和精神、飲食護(hù)理都很重要。本組53例患者術(shù)前均嚴(yán)格按照內(nèi)科確定治療方案,通過(guò)飲食療法、口服藥物、注射胰島素等方法,將空腹血糖均控制在8.00mmol/L以內(nèi),餐后2h血糖均控制在10～12mmol/L內(nèi),且穩(wěn)定2～3天。同時(shí),術(shù)前同患者及家屬做好充分的思想溝通,把手術(shù)細(xì)節(jié)做好充分細(xì)致講解,消除患者對(duì)手術(shù)緊張和恐懼心理,愉快接受手術(shù),住院期間定期檢查每天早上空腹及三餐后2h血糖情況,結(jié)果平穩(wěn),未見出現(xiàn)明顯波動(dòng),同時(shí)血壓也平穩(wěn)控制在18.60～12.00kPa以下,經(jīng)觀察術(shù)后未見發(fā)生明顯前房出血或創(chuàng)口愈合延緩、感染等手術(shù)并發(fā)癥。

白內(nèi)障超聲乳化摘除人工晶體植入術(shù)后早期的眼內(nèi)炎癥主要是因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷引起的機(jī)械性創(chuàng)傷、血-房水屏障的破壞和人工晶狀體異物性炎癥反應(yīng)。研究表明,糖尿病白內(nèi)障患者前房反應(yīng)主要與糖尿病引起的血管功能的不健全以及脆弱的血-房水屏障有關(guān)[6]。在國(guó)外,白內(nèi)障術(shù)后常規(guī)激素類藥物球結(jié)膜下注射已經(jīng)成為預(yù)防產(chǎn)生白內(nèi)障術(shù)反應(yīng)的常規(guī)方法[7]。我院的手術(shù)均為同一手術(shù)者操作,手術(shù)技巧輕巧嫻熟,做到完整的環(huán)形撕囊、充分的水分離、瞳孔區(qū)內(nèi)碎核乳化,囊袋內(nèi)植入人工晶體,手術(shù)時(shí)間較短,大大降低了對(duì)眼部穩(wěn)態(tài)的影響,及因手術(shù)操作而引起的損傷;同時(shí)針對(duì)糖尿病患者術(shù)前瞳孔不易充分散大或術(shù)中易出現(xiàn)瞳孔縮小的情況,以及其脆弱的晶狀體懸韌帶等這些因素都會(huì)增加手術(shù)的難度,易于造成對(duì)前節(jié)組織損傷,我們?cè)谛g(shù)前更加重視同時(shí)予充分散大瞳孔,術(shù)中沖洗液中加入適量腎上腺素是維持較大瞳孔和減少因瞳孔小而導(dǎo)致各種并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)畢,球結(jié)膜下常規(guī)注射慶大霉素2.0mg與地塞米松2.5mg,單眼包扎。術(shù)后忌全身應(yīng)用(口服或靜脈滴用)激素。本觀察組與對(duì)照組在術(shù)后1周纖維素性滲出差異也無(wú)顯著性,無(wú)一例出現(xiàn)虹膜后粘連或明顯滲出膜。

白內(nèi)障超聲乳化吸出及人工晶體植入術(shù)后早期一過(guò)性眼壓升高常見,吳笑梅等[8]報(bào)道術(shù)后早期眼壓均較術(shù)前明顯升高,術(shù)后10～12h為眼壓升高的高峰。其原因包括:殘留的晶體皮質(zhì)、囊膜或者是黏彈性物質(zhì)、紅細(xì)胞、炎性反應(yīng)物質(zhì)阻塞了小梁網(wǎng);手術(shù)當(dāng)中止血破壞了鞏膜淺層的血管或者房水靜脈等房水排出系統(tǒng);手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致房角結(jié)構(gòu)的破壞或者一過(guò)性水腫;睫狀突上皮受到手術(shù)以及人工晶體的刺激分泌房水的量增加,本組資料眼壓檢查是在術(shù)后第一天早上,升高者多在4.00kPa左右,通過(guò)藥物治療,1～2天很快將眼壓降至正常,考慮可能原因與殘留的透明質(zhì)酸鈉阻塞了小梁網(wǎng)有關(guān),與是否患糖尿病無(wú)關(guān),兩組比較差異無(wú)顯著性。

黃斑水腫是白內(nèi)障手術(shù)后視力恢復(fù)不佳的重要原因,白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)黃斑水腫的可能機(jī)制為血-房水屏障、血-視網(wǎng)膜屏障破壞,導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性增加,發(fā)生黃斑水腫,有研究顯示糖尿病因素與白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生直接相關(guān)[9]。本次兩組術(shù)后出現(xiàn)黃斑水腫均不多見,且程度較輕,差異無(wú)顯著性,考慮與術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后穩(wěn)定控制血糖,嚴(yán)格篩選病例及嫻熟的手術(shù)技巧有關(guān),但因觀察時(shí)間較短,建議術(shù)后都應(yīng)定期常規(guī)散瞳檢查眼底,必要時(shí)行FFA及OCT等檢查,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼底病變,及時(shí)行視網(wǎng)膜光凝治療。使糖尿病患者能很好地保存有用的視功能,提高生存質(zhì)量。

術(shù)后角膜水腫較多見。可能和機(jī)械性損傷、灌注液、化學(xué)因素或其他因素有關(guān)。其主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞減少、角膜厚度增加、透明度下降,有時(shí)也可能有后彈力膜皺褶。本次兩組比較差異也無(wú)顯著性。單純輕度角膜水腫,無(wú)需特殊治療,一般均可在術(shù)后1周左右消退而自行恢復(fù)。角膜水腫明顯者每1～2h加用1%氟米龍1次,5%Nacl眼水滴眼1次,隔日聯(lián)合球結(jié)膜下注射地塞米松2mg 1次,共2～3次。因我院無(wú)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀,未能常規(guī)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查,考慮角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)少也是導(dǎo)致術(shù)后角膜水腫發(fā)生重要因素,建議有條件醫(yī)院術(shù)前應(yīng)常規(guī)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查,角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)1 000個(gè)/mm2以下者為絕對(duì)手術(shù)禁忌證[10]。

術(shù)后后囊渾濁據(jù)報(bào)道多發(fā)生在術(shù)后數(shù)月或數(shù)年后,本組因觀察時(shí)間較短,早期未見發(fā)生病例。

由上可見,糖尿病性白內(nèi)障患者行超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)只要醫(yī)療和護(hù)理措施得當(dāng),術(shù)前把血糖穩(wěn)定控制在一定范圍內(nèi),掌握好手術(shù)時(shí)機(jī),同樣可以把并發(fā)癥減少到最低限度,術(shù)后視力可明顯提高,且術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)過(guò)處理后均能得到有效控制,同時(shí)有利于眼底病變的進(jìn)一步觀察及治療,很好地提高了糖尿病性白內(nèi)障患者的生存質(zhì)量,獲得滿意的效果。由此可見,糖尿病性白內(nèi)障患者行超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是安全、有效、可行的。

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