何國友，范雪芹，楊劍輝

患者，女，32歲。2007-09開始反復(fù)出現(xiàn)臀部和會陰部紅色皮疹，口服“阿莫西林”等藥物，皮疹可消失。2008-12無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，晨起加重，下午減輕，伴有腰痛，尿泡沫增多，當(dāng)時無尿急、尿頻、尿痛，無皮疹、皮下結(jié)節(jié)及潰瘍，無發(fā)熱及關(guān)節(jié)痛。查尿常規(guī)示：尿潛血陰性，24 h尿蛋白定量3.89 g/24 h；血血生化：白蛋白 12.0 g/L，總膽固醇14.33 mmol/L，甘油三酯2.64 mmol/L，初步診斷為“腎病綜合征”，給予潑尼松50 mg，1次/d和其他對癥治療，尿蛋白和血清蛋白無好轉(zhuǎn)。后患者出現(xiàn)納差、乏力、倦怠。于2009-04-11入院治療。否認既往有各種傳染病、性病病史，丈夫有夜游史。入院?？撇轶w：BP 100/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），臀部右側(cè)肛周1.0 cm×2.0 cm紅色皮疹，左側(cè)肛周0.3 cm×0.3 cm紅色皮疹，表面可見膿性滲出。尿常規(guī)：24 h尿蛋白定量 4.8 g/24 h，血清白蛋白 20.4 g/L，肌酐 88 μmol/L，梅毒螺旋體抗體+，TPPA試驗滴度1∶300；抗核抗體、抗SM抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、乙肝五項指標、抗HCV抗體和抗HIV抗體均為陰性。腎臟病理：腎小球總數(shù)30個，病變明顯27個，病變輕微3個，無硬化，基底膜彌漫增厚，基膜外側(cè)可見彌漫釘突，系膜節(jié)段性輕-中度增生，基底膜IgG和C3 沉積； 免疫熒光：2 個腎小球，IgG （+++），IgA （+），IgM（++），C3（++）。 最終診斷：繼發(fā)性膜性腎病，Ⅱ期梅毒，梅毒相關(guān)性腎病。給予青霉素800萬U靜脈滴注，潑尼松30 mg，環(huán)孢素A 200 mg，火把花根片3片3次/d和其它對癥治療。2周后患者臀部皮疹逐漸縮小，尿蛋白+，24 h尿蛋白定量1.026 g/24 h，總蛋白 58.2 g/L，白蛋白 34.3 g/L，TPPA 滴度 1∶80；4周后皮疹消失，尿蛋白-，24 h尿蛋白定量 0.2 g/24 h，總蛋白 65.4 g/L，白蛋白 38.5 g/L，TPPA 滴度 1∶40；出院后激素和環(huán)孢素逐漸減量，隨訪11個月，各項指標正常，腎功能穩(wěn)定。

梅毒在發(fā)展過程中可侵犯任何器官和組織，引起相應(yīng)癥狀，有時可潛伏多年甚至終身無任何表現(xiàn)。先天和后天梅毒均可引起腎臟病變，占梅毒患者的0.3%。梅毒腎病的臨床表現(xiàn)以腎病綜合征較多見，可伴有血尿。腎活檢典型病理表現(xiàn)為膜性腎病，可伴有輕重不等的系膜病變，腎小球上皮下可檢測到螺旋體的抗原，動物模型中發(fā)現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物中含有螺旋體蛋白；梅毒性腎病是免疫復(fù)合物介導(dǎo)和補體經(jīng)典途徑激活的免疫性疾病，免疫調(diào)節(jié)異?？赡茉谀I病發(fā)生中起到重要作用。免疫熒光顯示IgG和C3沿毛細血管壁呈顆粒狀沉積；電鏡下可見上皮下致密物沉積。本例患者從發(fā)病到確診歷經(jīng)近2年的時間，輾轉(zhuǎn)多家，按原發(fā)性腎病綜合征治療，效果不佳。到筆者所在醫(yī)院，經(jīng)詳細詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者有梅毒接觸史，以此為線索，反復(fù)追查，最終由實驗室檢查及腎臟病理結(jié)果確定診斷。后經(jīng)過驅(qū)梅和免疫抑制劑治療，患者尿蛋白很快轉(zhuǎn)陰，皮疹消失，癥狀緩解迅速。該病例給臨床醫(yī)師啟示：對表現(xiàn)腎病綜合征應(yīng)該積極尋找病因，不可輕易以“原發(fā)性”敷衍，有條件者或必要時應(yīng)進行腎活檢行病理檢查，以免誤診和延誤疾病的治療。