李廣賀，劉 晶

(棗莊市立醫(yī)院，山東棗莊 277102)

肺栓塞確診需要依據肺動脈造影、核素通氣肺灌注掃描等儀器設備，對基層醫(yī)院來說較難實現，極易造成臨床漏誤診。2002年 3月 ～2008年 5月，我們利用積分法聯合血漿 D-二聚體(DD)測定診斷肺栓塞 56例，效果良好。現總結如下。

臨床資料:肺栓塞患者 56例，均符合中華醫(yī)學會呼吸病分會“肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)”診斷標準，并經CT肺動脈造影確診。其中男 30例、女 26例，年齡 19～81(59.55±13.77)歲。臨床表現:胸痛 42例，呼吸困難 46例，咳嗽 27例，咯血 23例，心悸 21例，煩躁、瀕死感 8例，暈厥 6例。有慢性心血管疾病 23例(冠心病、高血壓病以及心律失常等)。近 1個月有手術或外傷者 18例，下肢靜脈曲張 8例，長期臥床 8例，慢性阻塞性肺疾病 7例，糖尿病 6例，惡性腫瘤 5例，繼發(fā)性血小板增多癥 4例，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 2例。既往有肺栓塞 2例，發(fā)病前 1周持續(xù)坐火車時間 ＞48 h者 1例。另選同期住院非肺栓塞肺部疾病患者 34例為對照組，男 20例、女 14例，年齡 21～79(54.52±11.27)歲。嚴重感染、晚期腫瘤、心功能不全和呼吸衰竭者除外。

方法:按照文獻用改良Wicki積分模型對兩組行積分評價，同時采用免疫乳膠法測定血漿 DD水平，按試劑盒說明書操作。采用 SPSS11.5軟件統(tǒng)計對數據進行成組比較的 t檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果:①臨床療效:56例患者中，非大面積肺栓塞 42例給予抗凝治療后治愈;大面積肺栓塞 14例，經過溶栓加抗凝治療，治愈 10例，死亡 4例;病死率為 7.1%。②肺栓塞積分:在診斷為肺栓塞患者中，Wicki積分 1～3分 2例(3.6%)，4～ 6分 13例(23.1%)，7～ 9分 26例(46.3%)，9分以上 15例(26.7%)。肺栓塞組 Wicki積分(7.2±2.7)分，高于對照組(3.4±1.9)分，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。③血漿 DD測定:肺栓塞組血漿 DD濃度為(772±176)μg/L，對照組為(312±142)μg/L。血漿 DD濃度與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

討論:目前，診斷肺栓塞除了病史、體檢及血氣分析、心電圖、胸片等常規(guī)手段外。肺動脈造影是大家公認的診斷肺栓塞的金指標，但是陽性預測值僅為 87%～88%，且為創(chuàng)傷性檢查，并可能增加肺動脈壓力，對嚴重肺動脈高壓患者不適用，且造影劑對肝腎功能有一定毒性，部分患者可發(fā)生嚴重并發(fā)癥。雖然 CT肺動脈造影診斷肺栓塞特異性高達95%以上，高于V/Q掃描，與肺動脈造影相似，但多數基層醫(yī)院尚無法實施且價格昂貴。

本研究通過對肺栓塞患者臨床表現及部分關鍵化驗指標進行量化積分，顯示肺栓塞 Wicki組積分顯著高于對照組，而且肺栓塞組積分 7分以上者占 73%，3分以下者占3.6%。初步提示高于 7分可高度懷疑肺栓塞。DD是血漿交聯纖維蛋白特異降解產物，只要機體血管內有活動的血栓形成及纖維溶解活動就會有 DD產生，其他疾病如腫瘤、妊娠和外傷手術后 DD水平也升高。特別是老年人及住院患者易患菌血癥，引起凝血功能異常的機會增多，因此 DD對于診斷肺栓塞特異性較低。然而DD測定與肺栓塞臨床可能性積分指數結合起來進行判斷分析具有非常重要的臨床價值。我們通過觀察還發(fā)現，肺栓塞急性期 DD濃度升高，隨著病情的好轉而下降。急性肺栓塞抗凝治療后DD可逐漸恢復正常，如果出現再次升高，往往提示在陳舊性血栓基礎上有繼發(fā)血栓形成，應引起高度重視。DD還可作為溶栓治療的監(jiān)測和評價指標。應用溶栓治療后，隨著血栓的溶解，DD水平短暫升高伴有臨床癥狀的改善是溶栓治療有效的重要指標。動態(tài)觀察DD含量變化，有助于病情判斷和療效觀察。

綜上所述，對于臨床表現為氣短、呼吸急促、伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血的可能性肺栓塞患者，應首先進行臨床可能性積分指數評價，結合病史、體征、胸部 X線片、心電圖、動脈血氣分析等檢查進行綜合分析，特別是血漿 DD測定，具有排除診斷的臨床價值。但是，本文由于樣本量有限，結果可能存在偏差，需進一步加大樣本量深入研究。