(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急診科,江蘇南京,210002)

鄰甲苯胺(o-Toluidine),又稱2-甲基苯胺,易通過人的皮膚、呼吸道和消化道侵入人體內(nèi)從而引發(fā)人體一系列的中毒癥狀?；颊咻p者可自覺臉部灼熱、劇烈頭痛、頭暈、呼吸困難,呈現(xiàn)紫紺癥,重者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及其它臟器的一系列損害,中毒后發(fā)展很快,必須積極搶救。在生產(chǎn)過程中直接或間接污染皮膚是引起鄰甲苯胺中毒的主要原因[1],本科2010年7月成功救治1名重度鄰甲苯胺中毒并發(fā)呼吸衰竭患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者,女性,43歲,因工作時(shí)不慎被鄰甲苯胺液體淋濕左肩背部,并伴有苯胺蒸汽吸入,未做處理,于2 h后出現(xiàn)意識不清伴呼吸困難入院。入院查體:體溫(T)37.5℃,脈搏(P)81次/min,血壓(BP)162/103 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脈氧76%,意識不清,格拉斯哥評分6分,雙瞳等大等圓約3 mm,對光反射靈敏,口唇紫紺,雙肺呼吸音稍粗,無干濕口羅音,心律齊,四肢肌力及肌張力正常,雙側(cè)巴氏征陰性。血液檢查:pH值7.46,氧分壓(PaO2)55 mmHg,二氧化碳分壓(PaCO2)35mmHg,血紅蛋白111 g/L,鈣2.0 mmol/L,鉀3.3mmol/L,堿性磷酸酶55 U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶18 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶23 U/L,乳酸脫氫酶180 U/L,磷酸肌酸激酶84 U/L,心肌酶14 U/L,血清高鐵血紅蛋白41%。結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查,考慮急性苯胺重度中毒并發(fā)呼吸衰竭。入院后給予美藍(lán)注射治療,4 d內(nèi)先后注射美藍(lán)6次,總量為600 m L;同時(shí)氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸,3 d后脫機(jī),4 d后拔出氣管插管;但患者入院后5d出現(xiàn)鞏膜皮膚黃染,血紅蛋白尿,血液檢查可見紅細(xì)胞碎片,血紅蛋白66 g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶140 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶80 U/L,膽紅素109.1μmol/L,同時(shí)胸部CT示兩下肺胸膜下滲出性改變,腹部CT示雙側(cè)胸腔少量積液,脾大,確診為溶血性貧血、中毒性肝病。后經(jīng)輸注紅細(xì)胞懸液、保肝、降酶、抗感染、化痰、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療,17 d后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常,臨床痊愈。

2 急救與護(hù)理

2.1 防止毒物再吸收

立即脫去患者被污染的衣服,先用75%酒精擦洗,后用清水反復(fù)沖洗皮膚,特別是鼻腔、外耳道、指甲縫、頭發(fā)等部位,同時(shí)做好通風(fēng)。醫(yī)務(wù)人員需戴好手套和口罩,做好自身防護(hù)。

2.2 保持呼吸道通暢,加強(qiáng)人工氣道護(hù)理

妥善固定氣管插管:使用氣管插管固定器固定,松緊適宜,可容納一指為宜,該患者耐受性極差,遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑力月西30 m g加生理鹽水50m L以2 m L/h的速度微量泵注射。

呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié):選擇通氣模式為容量控制型同步間歇指令通氣(SIMV),供氧濃度(FiO2)50%,以減少氣道阻力和增加呼氣時(shí)間。吸呼比為1:1.5,呼吸頻率16次/min,潮氣量480 m L。呼吸機(jī)參數(shù)是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者不同情況確定和調(diào)節(jié)的,應(yīng)經(jīng)常檢查患者對通氣的反應(yīng)及管道是否連接緊密,避免漏氣。該患者呼吸機(jī)輔助呼吸3d后脫機(jī),未出現(xiàn)異常狀況。

氣管導(dǎo)管氣囊的護(hù)理:氣囊壓力保持在25～30(1 cmH2O=0.098 kPa)[2],一方面能很好地保護(hù)氣道粘膜受到高壓的影響,另一方面又能很好地阻止聲門下分泌物的下漏。氣囊長期壓迫氣管會引起粘膜壞死。因此,本科使用可聲門下吸引的氣管插管,每隔4～6 h定時(shí)放松氣囊1次,放氣后應(yīng)立即吸出氣囊上端流下的分泌物,以防流入下呼吸道引起感染。

氣道濕化:呼吸機(jī)濕化罐濕化液選用滅菌注射用水或蒸餾水,溫度為 37℃,濕度 95%～100%。3 d后暫停呼吸機(jī)輔助呼吸,予以氣管內(nèi)給氧,同時(shí)給予沐舒坦30mg加入50m L生理鹽水中以2m L/h微泵注射以濕化氣道。拔管后給予沐舒坦30 mg霧化吸入,3次/d,同時(shí)給予3 L/min持續(xù)低流量吸氧。

體位引流,適時(shí)吸痰:每2 h翻身、叩背1次,以促進(jìn)痰液排除,保持呼吸道通暢,改善氧合通氣功能,避免局部皮膚受壓時(shí)間過長,防止壓瘡發(fā)生。同時(shí)適時(shí)吸痰,掌握好吸痰指征,根據(jù)觀察咳嗽、痰鳴音、氣道壓力和血氧飽和度的變化及分泌物的多少而定。過頻吸痰易造成患者不耐受和對抗,損傷氣道粘膜。吸痰前后應(yīng)給純氧2 m in,防止低氧血癥,吸痰時(shí)注意觀察患者的面色、脈氧、心率的變化。

脫機(jī)后的護(hù)理:脫機(jī)后密切觀察患者的神志、呼吸、血壓和血氧飽和度的變化。脫機(jī)時(shí)護(hù)理人員守護(hù)在床旁,教會患者正確的呼吸方法。如患者呼吸淺而急促時(shí),可指導(dǎo)患者抬起胸廓進(jìn)行深而慢的呼吸運(yùn)動。

2.3 應(yīng)用特效解毒藥美藍(lán)的護(hù)理

建立靜脈通道,遵醫(yī)囑用藥:美藍(lán)在葡萄糖脫氫過程中,還原型輔酶的氫被傳遞給美藍(lán),使之變成白色,后者再將氫傳遞給高鐵血紅蛋白,使之還原成血紅蛋白[3],達(dá)到解毒功效。美藍(lán)為氧化還原劑,本例重度中毒給予1%美藍(lán)6～12 m L(1～2m L/kg)加入50%葡萄糖注射液60 m L,輸液泵靜注,效果不明顯。30～60 min后重復(fù)給藥,根據(jù)患者的神志和紫紺程度,4～8 h給藥1次,同時(shí)給予谷胱甘肽、維生素C,與美藍(lán)有抗氧化協(xié)同作用。

防止藥液外溢:美藍(lán)有腐蝕性,外滲容易造成組織壞死,在心腎功能良好的情況下,盡量多補(bǔ)液體,保證水、電解質(zhì)及酸堿平衡,增加尿量以加速毒物的排出。用藥后尿呈藍(lán)色,排尿時(shí)尿道口有疼痛,可告知患者不用緊張,是正?，F(xiàn)象。

2.4 其他并發(fā)癥的護(hù)理

密切監(jiān)測患者的血紅蛋白及肝腎功能。該患者于發(fā)病5 d后出現(xiàn)肝細(xì)胞損害及血紅蛋白進(jìn)行性下降,分別給予多烯磷脂酰膽堿、復(fù)方甘草酸單銨保肝降酶及4 U紅細(xì)胞懸液輸注治療,同時(shí)囑患者絕對臥床休息,給予足夠的熱量和蛋白質(zhì),維持水電解質(zhì)平衡。

2.5 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理

機(jī)械通氣患者在氣管插管第2天留置胃管給予高能量、高維生素、高營養(yǎng)的瑞先營養(yǎng)液通過復(fù)爾凱泵管經(jīng)腸內(nèi)鼻飼泵勻速加溫輸注,5次/d,約200 m L/次。輸注過程中將床頭搖高 30°～45°[4],密切觀察患者有無嘔吐、腹瀉、反流,防止嗆咳窒息。

2.6 心理護(hù)理

本病起病較急,患者后期神志清楚,擔(dān)心預(yù)后情況,且入住無人陪護(hù)的ICU病房,患者更容易產(chǎn)生恐懼心理。護(hù)士應(yīng)關(guān)心、體貼患者,告知疾病的特點(diǎn)、預(yù)后情況以及囑咐患者工作中做好相關(guān)職業(yè)防護(hù),鼓勵患者積極配合治療和護(hù)理,爭取早日康復(fù)。

3 小 結(jié)

鄰甲苯胺又稱2-氨基甲苯或鄰氨基甲苯,是無色或淡黃色油狀液體,微溶于水,溶于乙醇、乙醚、稀酸[5],主要用作染料中間體、有機(jī)合成及合成糖精等,通過呼吸道、皮膚進(jìn)入血液后,可迅速使血中二價(jià)鐵氧化成三價(jià)鐵,使血紅蛋白失去對氧的親和能力,引起高鐵血紅蛋白癥和紅細(xì)胞珠蛋白變性,血紅蛋白失去攜氧能力,因而造成組織缺氧癥狀[6],同時(shí)易出現(xiàn)溶血性貧血、中毒性肝病、急性腎功能衰竭及神經(jīng)系統(tǒng)損害等嚴(yán)重中毒癥狀。

護(hù)士應(yīng)熟悉鄰甲苯胺的理化性質(zhì),了解鄰甲苯胺急性中毒的發(fā)生、發(fā)展過程。及時(shí)清除毒物來源,及時(shí)使用解毒劑美藍(lán),加強(qiáng)呼吸道管理等是搶救成功的關(guān)鍵。密切觀察患者的呼吸狀況,一旦出現(xiàn)呼吸衰竭,應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣,這將有利于臨床急救工作,有助于患者的早日康復(fù)。

[1] National Toxicology Program.o-Toluidine and o-toluidine hydrochloride[J].Rep Carcinog,2002,10:242.

[2] 趙 莉.急性鄰甲苯胺中毒并發(fā)急性腎功能衰竭1例[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2005,17(3):149.

[3] 徐紅麗.改良的口腔護(hù)理方法在預(yù)防呼吸及相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(19):15.

[4] 于衛(wèi)華.改良式體位對機(jī)械通氣患者肺部并發(fā)癥防治的研究[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(20):1892.

[5] 汪國雄.預(yù)防醫(yī)學(xué)[M].南京:東南大學(xué)出版社,2002:164.

[6] Korin th G,Lǜersen L,Schaller K H,et al.Enhancement of percutaneous penetration ofaniline and o-toluidine in vitro using skin barrier creams[J].Toxicol In V itro,2008,22(3):812.