邵 清,沈美萍

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院乳腺甲狀腺外科,江蘇江陰,214400;2.江蘇省人民醫(yī)院乳腺內(nèi)分泌外科,江蘇南京,210029)

甲狀腺髓樣癌(MTC)是發(fā)生自甲狀腺濾泡旁細胞的惡性腫瘤,國內(nèi)平均發(fā)病率約占甲狀腺癌3%～10%[1],但其發(fā)病原因目前尚不清楚。家族性甲狀腺髓樣癌(FMTC)患者國內(nèi)比較少見,約占MTC總數(shù)的10%～20%[2]。本文回顧性分析了本院收治的2例家族性髓樣癌患者的臨床資料,現(xiàn)將診治體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

病例1:男,36歲,因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊1年”入院,查體:口唇及眼瞼增厚,體型中等,雙側(cè)甲狀腺Ⅰ～Ⅱ度腫大,其內(nèi)捫及多發(fā)結(jié)節(jié),直徑1.0～4.0 cm不等,部分質(zhì)地偏硬,輕壓痛,頸部淋巴結(jié)無明顯腫大,無明顯其他陽性體征。輔助檢查:甲狀腺B超顯示:雙側(cè)甲狀腺低回聲包塊,部分結(jié)節(jié)伴鈣化;甲狀腺核素掃描顯示:甲狀腺右葉“冷結(jié)節(jié)”。甲狀腺功能:血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)均正常。血清降鈣素(CT):1 956 pg/mL,血清甲狀旁腺素(PTH):正常。術(shù)前考慮:甲狀腺惡性腫瘤(髓樣癌),并于2008年8月12日在全麻下行甲狀腺全切除術(shù)+左側(cè)中央?yún)^(qū)頸清掃術(shù)+右側(cè)改良性頸清掃術(shù)。術(shù)中探查見:雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié),淋巴結(jié)無明顯腫大,術(shù)后常規(guī)病理證實:雙側(cè)甲狀腺髓樣癌(雙側(cè)均為多灶性,其中左側(cè)2枚,直徑分別為0.5 cm、1.0 cm;右側(cè)四枚,直徑分別為 0.5 cm、1.5 cm 、1.8 cm、2.5 cm),左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(0/3)、右側(cè)中央?yún)^(qū)(0/2)及頸側(cè)/后區(qū)淋巴結(jié)(0/6)均未見癌轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)后行垂體、性腺、腎上腺、胰腺等影像及功能學(xué)檢查均未見明顯異常。結(jié)合病史,其父親多年前曾頸部腫塊伴不明原因聲嘶,未予任何診治后去世,考慮其有家族性遺傳病史,囑其直系親屬來院篩查。

病例2:為病例A患者之兒子,男,16歲,于病例A手術(shù)1周后入院檢查。查體:雙側(cè)甲狀腺I度腫大,其內(nèi)捫及多發(fā)結(jié)節(jié),直徑0.8～1.8 cm,質(zhì)地偏硬,頸部淋巴結(jié)未捫及明顯腫大,余無特殊。輔助檢查:甲狀腺B超:雙側(cè)甲狀腺低回聲包塊,甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH):正常,血清CT顯著增高達2 090 pg/mL,血清PTH:正常。于2008月9月5日在全麻下行甲狀腺全切除術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)頸清掃術(shù),術(shù)中探查見:雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié),淋巴結(jié)有腫大,術(shù)后常規(guī)病理證實:雙側(cè)甲狀腺髓樣癌(左側(cè)腫塊2.5 cm×1.8 cm×1.5 cm大小;右側(cè)2枚,直徑分別為0.6 cm、1.2 cm,另見衛(wèi)星灶,直徑為1～2 mm),左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(0/3)未見癌轉(zhuǎn)移,右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(2/2)見癌轉(zhuǎn)移,建議其再次行頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)。以上2位患者術(shù)后均行優(yōu)甲樂替代治療,并囑定期來院隨訪,術(shù)后3個月復(fù)查血清CT,均降至正常水平,并建議家族相關(guān)成員行RET基因檢測篩查(尚未有隨訪結(jié)果)[3]。

2 討 論

臨床上根據(jù)MTC的臨床特征可分為散發(fā)性與家族性2大類,國內(nèi)以散發(fā)性(SMTC)為主,約占MTC總數(shù)的80%～90%,而FMTC患者占10%～20%,且40歲以下人群多發(fā),男女比例相當(dāng),有明顯的遺傳傾向[4],因此,家庭中一旦有人確診為FMTC,應(yīng)囑家庭其他成員來院檢測,并予相關(guān)治療。MTC源于甲狀腺濾泡旁細胞,這種細胞可分泌一種特異性的激素-降鈣素(CT),為公認(rèn)的MTC腫瘤標(biāo)記物,其陽性率可達90%以上,因此對于疑似MTC的患者均應(yīng)行血清CT檢測。若血清CT升高不明顯,則可再行五肽胃泌素激發(fā)試驗以輔助診斷,另外,行手術(shù)治療后,血清CT可恢復(fù)正常,但再次升高時,可反映腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[5]。本研究中2病例血清CT均出現(xiàn)不同程度的升高,分別為1 956 pg/mL和2 090 pg/mL(正常值<100 pg/mL),手術(shù)后3個月復(fù)查血清CT,均恢復(fù)至正常水平。

FMTC屬中度惡性腫瘤,并較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移,可血行轉(zhuǎn)移至肺[6],臨床表現(xiàn)多為雙側(cè)多發(fā)性病灶,結(jié)節(jié)可有輕度壓痛,一般發(fā)展較慢,少數(shù)也可發(fā)展急速短期內(nèi)死亡。腫瘤可侵及周圍組織,發(fā)生相應(yīng)的壓迫和阻塞癥狀,如呼吸困難、聲音嘶啞等[7]。近年來,有研究表明,FMTC為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2型(MEN2)的主要臨床表現(xiàn),多由RET基因突變引發(fā),屬常染色體顯性遺傳,外顯率為100%[8]。MTC生長緩慢,但對放化療均不敏感,因此目前一經(jīng)確診為MTC,就需進行外科手術(shù)治療,國外主張行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)、雙側(cè)頸清掃術(shù)[9],國內(nèi)主要包括甲狀腺全切除術(shù)、中央頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、單側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)[10]。

由于FMTC與SMTC在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)等方面存在一定差別,因此其外科手術(shù)治療方案也存在區(qū)別。首先,原發(fā)病灶的處理:FMTC患者原發(fā)灶即使為單側(cè)病變,也應(yīng)常規(guī)采用全甲狀腺切除術(shù),其特點為:①FMTC患者甲狀腺雙側(cè)發(fā)病比例較高,即使初始病變?yōu)閱蝹?cè),術(shù)后短時間內(nèi)對側(cè)腺葉即可發(fā)病。②FMTC為常染色體顯性遺傳,原理上FMTC患者每個濾泡旁細胞都有惡變的可能[11]。③超過70%的RET突變基因攜帶者在70歲之前發(fā)病[12]。因此對FMTC患者和RET突變基因攜帶者,應(yīng)推薦全甲狀腺切除術(shù)。其次,頸淋巴結(jié)的處理:MTC易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,有觀點認(rèn)為,如果診斷為MTC,且原發(fā)灶直徑>2 cm,主張行患側(cè)改良性頸清掃術(shù)。隨著臨床對該病的認(rèn)識,目前主要采用2種方式:對于原發(fā)灶≤2 cm者,若系CN0,行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃;若系CN1,則再加行患側(cè)頸側(cè)區(qū)清掃術(shù);對于原發(fā)灶>2 cm者,雖系CN0,仍需加行患側(cè)頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)。如合并有上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)積極同期一并或開胸行淋巴結(jié)清掃術(shù)。因此,本研究中病例2患者右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(2/2)見癌轉(zhuǎn)移,因此建議其再次行頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)。

另外,在初次手術(shù)之后,患者復(fù)發(fā)時常伴有不同程度的血清CT上升,5年存活率接近 80%。目前對于復(fù)發(fā)患者,公認(rèn)的治療是再次行頸部手術(shù)。若再次手術(shù),則需具備影像學(xué)上疾病復(fù)發(fā)的證據(jù),或者初次手術(shù)不徹底,且腫瘤侵犯了頸部重要生理結(jié)構(gòu),如氣管、頸部動靜脈等。

[1] 屠規(guī)益.現(xiàn)代頭頸腫瘤外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2004:660.

[2] 李建軍,周愈琳,楊尤平.家族性甲狀腺髓樣癌的遺傳與臨床研究[J].中華腫瘤防治雜志,2007,14(24):1851.

[3] 黃任平,宋春芳,代文杰.家族性甲狀腺癌診治進展[J].中國實用外科雜志,2007,27(9):750.

[4] 高娟.超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢診斷家族性甲狀腺髓樣癌1例[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2006,30(2):158.

[5] 屈志鋼,左艷紅,羅政權(quán).甲狀腺髓樣癌1 5例診治分析[J].臨床外科雜志,2009,17(6):400.

[6] 鄒慶華.家族性甲狀腺髓樣癌1例[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,24(1):105.

[7] 郭劍鋒,陳福進,曾宗淵,等.甲狀腺髓樣癌33例臨床分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2004,25(3S):333.

[8] de Groot JW,Links TP,Plukker JT,et al.RET as a diagnostic and therapeutic target in sporadic and hereditary endocrine tumors[J].Endocr Rev,2006,27(5):535.

[9] Lundgren CI,Delbridg L,Learoyd D,et al.Surgical approach to medullary thyroid cancer Arq Bras Endocrinol Metabol[J].2007,51(5):818.

[10] 屈志鋼.左艷紅甲狀腺髓樣癌術(shù)前及術(shù)中處理的臨床分析(附10例報告)[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,30(4):379.

[11] Romei C,Cosci B,Renzini G,et al.RET genetic screening of sporadic medullary thy roid cancer(M TC)allows the preclinical diagnosis of unsuspected gene carriers and the identification of a relevant percentage of hidden familial M TC(FMTC)[J].Clin Endocrinol(Oxf),2011,74(2):241.

[12] Richards M L.Thyroid cancer genetics:multiple endocrine neoplasia type 2,non-medullary familial thyroid cancer,and familial syndromes associated with thyroid cancer[J].Surg Oncol Clin N Am,2009,18(1):39.