沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科(110016) 高 飛 麻樹人 張 寧

感染是內(nèi)鏡逆行胰膽管治療(ERCP)最常見的并發(fā)癥之一,病死率達(dá) 10%[1],多個(gè)大樣本的研究顯示其發(fā)生率為 0.87%～1.0%[2-3]。膽管炎的主要誘因是膽道梗阻引起的黃疸和膽道不充分引流[3-4]。因此,美國消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)推薦膽管梗阻的患者 ERCP術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素[5]。然而,美國心臟協(xié)會(huì)最新制定的指南指出即使伴有膽管阻塞的患者ERCP術(shù)前也不建議應(yīng)用抗生素[6],已往的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明,治療組和對(duì)照組的 ERCP術(shù)后敗血癥的發(fā)生率無顯著差異[7]。此后的許多研究結(jié)果也不一致[8-9],因此,有必要通過對(duì)相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行分析,探討 ERCP術(shù)前應(yīng)用抗生素在術(shù)后膽管炎/敗血癥中的預(yù)防性作用。

1 材料與方法

計(jì)算機(jī)檢索 MEDLINE數(shù)據(jù)庫、EMBASE數(shù)據(jù)庫、Cochrane數(shù)據(jù)庫和 Science Citation Index。采集2007年 6月前的所有相關(guān)文獻(xiàn)及參考目錄中的引用文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)。2)研究對(duì)象：ERCP治療的患者。3)干預(yù)：預(yù)防性應(yīng)用抗生素。4)研究指標(biāo)：ERCP術(shù)后發(fā)生膽管炎或敗血癥。

由 2名作者共同制定統(tǒng)一表格并各自獨(dú)立地對(duì)入選研究按照治療組和對(duì)照組的結(jié)果進(jìn)行資料摘錄。所有數(shù)據(jù)錄入 Review Manager系統(tǒng)(Version 4.2 for Windows,Cochrane Collaboration,Oxford,UK,2002)。應(yīng)用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的 Revman 5.0軟件,計(jì)算 OR及 95%CI,若異質(zhì)性 Q檢驗(yàn)顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,選用固定效應(yīng)模型;反之,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過漏斗曲線判斷文獻(xiàn)是否存在偏差[10]。為進(jìn)一步驗(yàn)證臨床異質(zhì)性,我們?cè)O(shè)計(jì)了兩種敏感性分析。一是評(píng)價(jià)靜脈注射抗生素組與其他給藥方式組之間有無差異。二是評(píng)價(jià)膽管阻塞組與隨機(jī)組之間有無差異。

2 結(jié) 果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn) 86篇,通過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要和全文,排除未達(dá)到納人標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)最終納入7篇 RCT文獻(xiàn)[8-9,11-15]。通過漏斗曲線分析(見圖1),我們認(rèn)為,納入的文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏見。納入研究的異質(zhì)性 Q檢驗(yàn)顯示差異有顯著性(P＜0.05),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析(見圖 2)。

預(yù)防性應(yīng)用抗生素和 ERCP術(shù)后膽管炎或敗血癥發(fā)生率的分析總計(jì) 7項(xiàng)研究、1389例患者入選(見圖 2)。Meta分析結(jié)果證實(shí),對(duì)照組和治療組ERCP術(shù)后膽管炎或敗血癥的發(fā)生率分別是 5.8%(41/705)和 3.4%(23/684),兩者差異無顯著性(RR=0.58;95%CI：0.22～1.55)。

關(guān)于敏感性分析,Hazel[4]和 R?ty[8]等人針對(duì)懷疑膽道梗阻的患者進(jìn)行研究,結(jié)果證實(shí),治療組和對(duì)照組 ERCP術(shù)后膽管炎或敗血癥的發(fā)生率分別是2.8%(12/425)和 5.4%(24/441)。該結(jié)果表明,術(shù)前應(yīng)用抗生素?zé)o預(yù)防膽管炎的作用(P=0.35,RR=0.33;95%CI：0.03,3.32)。 Llach等人[9]發(fā)表的唯一一項(xiàng)肌肉注射抗生素的研究證實(shí),治療組和對(duì)照組 ERCP術(shù)后膽管炎或敗血癥的發(fā)生率分別是 3.4%(22/653)和 5.9%(40/675),該結(jié)果也表明,抗生素?zé)o膽管炎的預(yù)防作用(P=0.26,RR=0.53;95%CI：0.18,1.60)。

3 討 論

本研究進(jìn)一步證實(shí),預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能降低 ERCP術(shù)后并發(fā)膽管炎的發(fā)生率。因此,不建議ERCP術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素。然而,對(duì)于有膽道梗阻的患者,尚缺乏足夠證據(jù)證明是否可以預(yù)防性應(yīng)用抗生素。此外,由于陰性結(jié)果的研究發(fā)表較少,因此本研究存在一定的偏差。

ERCP已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的診斷和治療,膽管炎是其最常見的并發(fā)癥之一[16-17]。發(fā)生膽管炎的主要原因是膽系感染或阻塞導(dǎo)致的膽汁排泄不暢。因此,促進(jìn)膽汁排泄通暢和藥物治療能降低膽管炎和其他感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。雖然如此,術(shù)前應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防 ERCP術(shù)后膽管炎的作用仍有爭(zhēng)議。

事實(shí)上,Harris[7]等人的 Meta分析結(jié)果證實(shí),治療組的菌血癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,但敗血癥發(fā)生率無明顯差異。他們的研究也首次提出,中度危險(xiǎn)因素患者應(yīng)用抗生素對(duì)膽管炎的發(fā)生無預(yù)防作用。但是,目前仍不清楚對(duì)于高?；颊邞?yīng)用抗生素是否有效。目前僅有 Hazel等人[14]的一項(xiàng)對(duì)于可疑膽道梗阻患者的研究結(jié)果顯示,預(yù)防性應(yīng)用抗生素并沒有顯著效果,而 ERCP診斷證實(shí) 20%的納入對(duì)象沒有膽道梗阻。另外一項(xiàng) R?ty[8]等人針對(duì)可疑膽總管結(jié)石患者的研究提示,治療組患者均未并發(fā)膽管炎,而 4.4%(7/160)的對(duì)照組患者并發(fā)膽管炎,兩組之間差異有顯著性(P=0.009)。然而,值得注意的是該研究對(duì)象不包含高危因素的患者,近 30%(96/315)的研究對(duì)象不存在膽道梗阻。Cotton[18]等人經(jīng)過 11年的研究總結(jié)限制性應(yīng)用抗生素能很大程度上降低 ERCP并發(fā)感染,只有膽汁引流不暢或免疫抑制的患者需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

本研究顯示,治療組 ERCP術(shù)后膽管炎的 RR值為 0.58,表明膽管炎的發(fā)生率降低 42%。對(duì)照組ERCP術(shù)后膽管炎的 RR值為 0.33,表明膽管炎的發(fā)生率降低 67%。然而,兩組之間差異無顯著性。根據(jù)本研究和納入文獻(xiàn)的結(jié)果分析,我們建議對(duì)肝門部膽管癌及原發(fā)性硬化性膽管炎等瘀膽型疾病與膽總管結(jié)石等膽汁引流充分的疾病要謹(jǐn)慎區(qū)別對(duì)待。多個(gè)前瞻性的研究也表明,肝門部惡性狹窄患者行內(nèi)鏡下膽管支架置入術(shù)并發(fā)感染性疾病的發(fā)生率為 10%～18%[19-20]。同樣,Hazel等人[14]和 R?ty等人[8]進(jìn)行的大樣本研究表明,膽總管結(jié)石患者行ERCP治療術(shù)后膽管炎的發(fā)生率為 4.4%～6.0%。也就是說淤膽型患者比膽汁排泄通暢患者更易發(fā)生ERCP術(shù)后膽管炎。隨后的較多類似研究也證實(shí)了這一情況,而且膽汁引流不充分的患者術(shù)前應(yīng)用抗生素是否能預(yù)防 ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生仍不能明確,因此應(yīng)用抗生素的最佳時(shí)間應(yīng)該是 ERCP術(shù)后3～5天。

總之,本研究表明預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低 ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生率,因此不推薦臨床ERCP術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素。

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