曾祥麒 陳曉露 毛玉

溶組織阿米巴包含大滋養(yǎng)體、小滋養(yǎng)體和包囊三種形態(tài)，是阿米巴痢疾的病原體。大滋養(yǎng)體依靠偽足移動，吞噬組織和紅細(xì)胞，稱組織型滋養(yǎng)體。小滋養(yǎng)體以宿主腸液、細(xì)菌為食，不吞噬紅細(xì)胞，稱腸腔型滋養(yǎng)體。包囊多見于隱性及慢性感染患者糞便中，具有傳染性，是溶組織阿米巴的感染型。國內(nèi)外有關(guān)腸阿米巴滋養(yǎng)體和腸癌的報(bào)道不多[1]，現(xiàn)將我院遇到的3例腸阿米巴滋養(yǎng)體感染合并結(jié)腸癌患者臨床資料及診斷經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，男，45歲，因無明顯誘因出現(xiàn)果醬樣大便1月于2005年9月收入院，患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，大便次數(shù)為5～6次/天，性狀為果醬樣稀便，腥臭味。無惡心、嘔吐，無里急后重感，無消瘦、乏力，無納差。體重下降約為2kg。既往身體健康，無傳染病及腫瘤家族史。查體：T:36.8℃，BP：13.6/7.8kPa，慢性消瘦病容，皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部平坦，觸軟，肝臟肋下及脾臟未觸及。右下腹部輕壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，未觸及腫塊。肛診未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞5.1×109/L，血紅蛋白92g/L。大便常規(guī)檢查：顏色為果醬色，顯微鏡紅細(xì)胞為3＋，白細(xì)胞為1＋，查到阿米巴滋養(yǎng)體。確診為慢性阿米巴痢疾，遂行標(biāo)準(zhǔn)治療，給予甲硝唑片2次/日。7天后患者腹瀉緩解及果醬樣大便消失，大便變?yōu)檎骋貉悖?次/日。為明確疾病，進(jìn)一步行結(jié)腸鏡檢查，進(jìn)鏡約30cm可見直徑大小為2.5cm腸腔腫塊，活檢病理示結(jié)腸腺癌。經(jīng)會診后轉(zhuǎn)入普外科行手術(shù)治療。術(shù)后恢復(fù)可出院。

1.2 病例2 患者，女，65歲，因下腹部不規(guī)律性疼痛伴有腹瀉3個(gè)月，大便性狀為少許粘液血便，暗紅色，5～6次/日。便后有里急后重感。于2009年08月收入院，患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，伴有腹瀉，開始為稀便，后變?yōu)檎骋貉?，腥臭味?～6次/日，伴有里急后重感。無惡心、嘔吐。體重下降約為3kg。既往體健，無傳染病接觸史。查體：T:37.2℃，BP：12.9/7.6kPa，慢性消瘦病容，皮膚及鞏膜無黃染，粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部平坦，觸軟，肝臟肋下及脾臟未觸及。下腹部壓痛，臍下2cm可觸及直徑大小約為3cm的腫塊，質(zhì)韌，邊界不清，無滑動及搏動。肛診未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞5.5×109/L，血紅蛋白96g/L。大便常規(guī)檢查：顏色為暗紅色，顯微鏡紅細(xì)胞為4＋，白細(xì)胞為2＋，查到阿米巴滋養(yǎng)體。臨床確診為阿米巴痢疾，遂行抗阿米巴藥物治療，給予甲硝唑片2次/日?；颊咧委熀?天腹瀉緩解及暗紅色大便消失，大便為少許粘液便，帶有部分血塊。大便次數(shù)為3次/日。為明確疾病，行X線鋇灌腸，在回盲部可見充盈缺損，鋇劑通過狹窄?？紤]為結(jié)腸腫瘤。遂轉(zhuǎn)外科手術(shù)，術(shù)中見回結(jié)腸起始端有一腫塊，直徑約為5cm×4cm×2cm，行腫瘤腸段切除。術(shù)后病理診斷，回結(jié)腸腺癌II級潰瘍型。后行化療輔助治療，痊愈后出院。

1.3 病例3 患者，男，59歲，腹脹、腹痛、腹瀉5個(gè)月于2010年05月入院，患者5個(gè)月前開始出現(xiàn)腹脹，尤其是進(jìn)食后數(shù)次出現(xiàn)不完全性腸梗阻癥狀，持續(xù)約一個(gè)月，之后開始腹部疼痛，為隱痛，呈間斷性，服用解痙藥后緩解。2個(gè)月前開始腹瀉，性狀為暗紅色粘液血便，8～9次/日。無里急后重感。無惡心、嘔吐。近半年來體重下降約為5KG。查體：T:37.0℃，BP：12.5/7.1kPa，消瘦病容，皮膚及粘膜無出血點(diǎn)，皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部平坦，觸韌，肝臟肋下及脾臟未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便檢查：顏色為暗紅色，顯微鏡下紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞為3＋，查到阿米巴滋養(yǎng)體。行抗阿米巴滋養(yǎng)體藥物治療，給予甲硝唑2次/日?；颊咧委?天后腹痛及腹瀉的等臨床癥狀好轉(zhuǎn)，大便少許粘液便。10天后患者突然出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，查體：腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛。左下腹部可觸及直徑約為5cm的腫塊，質(zhì)韌，邊界不清，無滑動及搏動感。肛診距離肛門約6cm可觸及一腫塊，觸韌。手套染血?？紤]為結(jié)腸腫瘤，給予抗生素治療后好轉(zhuǎn)，為明確疾病，行結(jié)腸鏡檢查活檢病理示乙狀結(jié)腸腺癌（I級）。外科手術(shù)后行化療輔助治療，患者恢復(fù)可，無腹痛及腹瀉，大便正常。

2 討論

阿米巴與結(jié)腸癌的關(guān)系的報(bào)道，機(jī)制不明確，我院遇到的阿米巴合并結(jié)腸癌的病例也較少，經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌病理類型分化較好，基本為分化好的I級和II級，患者經(jīng)過手術(shù)治療后預(yù)后較好。作為寄生蟲病的日本血吸蟲合并的結(jié)腸癌患者的病理類型分化程度較高[2]，兩者具有相似性，可見寄生蟲病合并結(jié)腸癌患者的癌細(xì)胞分化較好。

阿米巴滋養(yǎng)體分泌的溶細(xì)胞素能夠破壞組織和細(xì)胞，使腸壁細(xì)胞溶解產(chǎn)生炎癥和感染，阿米巴長期存在導(dǎo)致腸壁細(xì)胞反復(fù)修復(fù)和破壞，粘膜細(xì)胞長期受炎癥刺激，導(dǎo)致粘膜和腸壁腺細(xì)胞增生和間變，最終會發(fā)生癌變，粘膜下層組織受到刺激和破壞，增生的肌肉組織使腸壁不規(guī)則增厚，導(dǎo)致腸管部分狹窄。阿米巴長期刺激腸管，導(dǎo)致腸管發(fā)生肉芽腫、腸息肉和腸梗阻。上述變化在腸癌發(fā)生過程中起到重要作用。阿米巴長期的刺激導(dǎo)致潰瘍永久不愈合，最后導(dǎo)致腸癌的發(fā)生，即使阿米巴不是導(dǎo)致腸管癌變的直接因素，也可能在腸管的癌變發(fā)展過程中造成一種助長癌變的環(huán)境。因此，阿米巴可能是腸管癌變的一個(gè)誘因[3-4]。

阿米巴滋養(yǎng)體感染的胃腸道癥狀和結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)相似，早期缺乏特異癥狀。因而，兩種疾病的鑒別有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，其中，重要的是鏡下找到滋養(yǎng)體能夠確診。但是，如果阿米巴滋養(yǎng)體感染合并結(jié)腸癌時(shí)，診斷往往不準(zhǔn)確。主要是大便常規(guī)找到阿米巴滋養(yǎng)體時(shí)就確定是阿米巴滋養(yǎng)體感染，對于其它疾病不再深究，尤其是經(jīng)過抗阿米巴治療后，如果患者癥狀緩解，則更堅(jiān)定了該病診斷的正確性。上述報(bào)告的病例中首先是診斷為阿米巴滋養(yǎng)體感染，經(jīng)過抗寄生蟲感染治療后，患者的癥狀好轉(zhuǎn)，但是，由于合并結(jié)腸癌患者的癥狀進(jìn)一步惡化，經(jīng)過深究，最后確診為阿米巴滋養(yǎng)體感染合并結(jié)腸癌。從以上經(jīng)驗(yàn)可以得出，如果患者為阿米巴滋養(yǎng)體感染合并結(jié)腸癌，則阿米巴滋養(yǎng)體感染產(chǎn)生的癥狀容易導(dǎo)致結(jié)腸癌的漏診。因此，阿米巴滋養(yǎng)體感染導(dǎo)致腹瀉患者，經(jīng)過藥物治療后如果效果不佳，應(yīng)高度警惕，迅速采取X線鋇灌腸或者纖維內(nèi)鏡脫落細(xì)胞學(xué)等檢查，盡量做到腸癌的早期診斷，早期治療，提高患者的治愈率。

[1]蔡辛,嚴(yán)之純.阿米巴痢疾合并乙狀結(jié)腸癌2例報(bào)告[J].貴州醫(yī)藥,1999,3(23):234.

[2]吳鴻業(yè),胡乃民,丁厚中,等.血吸蟲病并結(jié)腸癌ING1、p53、bcl-2基因表達(dá)的研究[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2006,3(26):375-377.

[3]李子華.阿米巴可能是致人感染某些疾病的傳播媒介和貯存宿主--記從阿米巴原蟲內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的一些病原菌[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2009,1(15):20-24.

[4]呂振,劉紅.便檢陰性的慢性型阿米巴痢疾37例臨床病理分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(18):86.