王向輝,黃江平,崔豐和,馬圣偉

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院胸心外科,湖北434020）

胸導管損傷主要并發(fā)于食管癌等胸部大手術(shù)后,外傷性胸導管損傷比較少見。本科從2006年9月至2009年6月采用胸腔鏡手術(shù)治療外傷性胸導管損傷乳糜胸5例,均獲痊愈,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

全組共5例患者,男4例,女1例,年齡最大58歲,最小17歲,平均42.2歲。其中3例為車禍傷,2例為高處墜落傷。5例患者均合并肋骨骨折,3例合并胸腰椎骨折,2例合并肢體骨折,首診收入胸外科治療。5例患者均未行急診手術(shù),而在治療不同時期行胸腔閉式引流術(shù),其中右側(cè)胸腔閉式引流4例,左側(cè)胸腔閉式引流1例。胸腔閉式引流5～7天由早期的血性引流液逐漸轉(zhuǎn)變成淡黃色清亮或渾濁引流液,引流量為900～1800mL/d,平均1480mL/d。胸水檢測結(jié)果為：胸水混濁,淡黃色或淡紅色,Rivaita試驗（+）～（++）,多次乳糜試驗均陽性。

5例患者胸導管損傷乳糜胸診斷明確后采用胸腔鏡手術(shù)探查。于外傷側(cè)常規(guī)胸腔鏡切口探查,3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并肺挫裂傷,同期行修補術(shù)；2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸導管斷裂,破口處可見清亮液體流出,于兩端破口處分別縫針2次；3例術(shù)中未能找到明顯胸導管破口,于可疑處進行縫扎后,顯露膈肌頂、脊柱旁的縱隔胸膜,電凝切開,鈍、銳性游離,找到胸導管并部分游離,確認胸導管后,連同周圍組織一起大塊縫扎。術(shù)畢沖洗胸腔并吸凈,檢查無出血、漏氣后,置管引流。

術(shù)后繼續(xù)胸腔閉式引流3～5d,引流量小于100mL/d后拔管。3例恢復(fù)順利出院,2例胸外科情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療。

2 討論

胸導管損傷在胸部創(chuàng)傷中是一種比較少見的疾病,發(fā)生率低,尤其是在復(fù)合外傷中更容易被忽視,從而延誤患者的治療甚至引起嚴重后果,應(yīng)當引起臨床醫(yī)生的重視。結(jié)合本組5例患者的治療體會,認為患者出現(xiàn)以下三方面的表現(xiàn)時應(yīng)首先考慮胸導管損傷：（1）胸腔閉式引流5～7d后引流液由暗紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榈t色或淡黃色,但引流量持續(xù)較多,＞800mL/d；（2）患者進食后引流量明顯增多,顏色為淡黃色或乳白色；（3）乳糜試驗陽性。胸導管損傷乳糜胸的治療包括積極的保守治療和手術(shù)治療,應(yīng)根據(jù)受傷時間、營養(yǎng)狀況及全身情況選擇治療方式[1]。對于乳糜胸手術(shù)治療的指征,以往文獻認為：經(jīng)保守治療2～3周后仍無明顯效果,或引流量大,每天1500mL,連續(xù)5d以上者,應(yīng)積極進行手術(shù)干預(yù)[2-3]；也有國內(nèi)外文獻主張更積極的手術(shù)干預(yù),認為胸水每天超過500mL,持續(xù)1周以上即可開胸結(jié)扎胸導管[4-5]。近年來,胸腔鏡手術(shù)在胸心外科領(lǐng)域取得極大的進展,公認具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,疼痛輕,對心、肺、肝、腎功能影響小等明顯優(yōu)點[6-7],國外有學者嘗試應(yīng)用胸腔鏡治療手術(shù)后乳糜胸,取得滿意的效果,并主張盡早手術(shù)干預(yù)[8-9]。國內(nèi)也有學者通過胸腔鏡膈肌上胸導管縫扎治療手術(shù)后乳糜胸療效滿意,患者耐受性好,安全,有效,建議有條件者應(yīng)盡早進行胸腔鏡手術(shù)干預(yù)[10]。本研究對5例患者應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)時發(fā)現(xiàn)其對手術(shù)視野具有一定的放大作用,更容易顯露胸導管及其周圍的細微組織結(jié)構(gòu)。

綜上所述,作者認為胸腔鏡手術(shù)治療外傷性胸導管損傷創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、有效、視野更清晰,值得進一步探討。

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