鄭 龍，昝 志

解放軍第三二三醫(yī)院，陜西西安 710054

國外文獻(xiàn)報(bào)道開胸術(shù)后肋間神經(jīng)痛發(fā)生率高達(dá)50%～80%[1]，Taillefer等[2]報(bào)道564例接受胸部和心臟外科手術(shù)的患者術(shù)后1～3年內(nèi)大約有23%發(fā)生慢性手術(shù)后疼痛，約80%的患者每周平均有一至幾天時(shí)間處于疼痛狀態(tài)。Kehlet等[3]和Slipton等[4]發(fā)表的關(guān)于手術(shù)后疼痛綜合分析資料指出，目前尚無常規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)方案來有效地防治開胸術(shù)后肋間神經(jīng)痛。我科采用射頻熱凝術(shù)治療開胸術(shù)后肋間神經(jīng)痛1例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 一般資料

中年男性患者，因肺結(jié)核大量咯血，保守治療無效于1年前行左肺下葉切除。手術(shù)1個(gè)月后逐漸現(xiàn)左后背部切口區(qū)域放射樣疼痛，以左肩岬下最為明顯，經(jīng)藥物、神經(jīng)阻滯、理療等多種方法治療無效來我院求治。檢查：慢性痛苦病容，精神差，左后背部第5～6、6～7肋間皮膚觸痛明顯，痛覺過敏，以左側(cè)肩岬下線處最為明顯。查血常規(guī)、心電圖、凝血功能均正常，血沉44 mm/h。因患者有結(jié)核病史，決定采取射頻治療該肋間神經(jīng)痛。

2 治療方法

術(shù)前半小時(shí)肌注地西泮10 mg?；颊呷「┡P位，定位于脊柱左側(cè)椎旁5 cm，第5～6、6～7肋間隙為射頻穿刺部位，消毒皮膚，并以1%利多卡因行局部麻醉。先以12號射頻穿刺針緊靠第5肋下緣垂直進(jìn)針，穿過皮膚、皮下組織、肋間外肌后有一落空感，此時(shí)患者出現(xiàn)肋間神經(jīng)支配區(qū)域放電樣疼痛感，表明穿刺針已到達(dá)肋間神經(jīng)位置，拔出針芯，回抽無血、氣。采用西潔XJ-03型射頻治療儀，接入射頻治療電極，調(diào)整刺激電壓為0.5 V，頻率為50 Hz進(jìn)行感覺傳導(dǎo)測試，患者感第5～6肋明顯的放電感疼痛，證明穿刺針治療端定位于第5～6肋間神經(jīng)準(zhǔn)確無誤。然后調(diào)整治療溫度為分別為50、55、60、65、70、75℃， 治療時(shí)間分別為 30、30、30、30、60、60 s。 以同樣方法處理第7肋間神經(jīng)。因左肩岬下線處疼痛較明顯，分別定位于此部位第5～6、6～7肋間隙重復(fù)上述過程，共行射頻治療4個(gè)部位。治療結(jié)束后，患者術(shù)區(qū)疼痛消失，亦未測出皮膚痛覺過敏，無特殊不適。之后隨訪3個(gè)月后疼痛控制理想，未復(fù)發(fā)。

3 討論

開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，一部分患者被直截部分肋骨及對應(yīng)肋間神經(jīng)，術(shù)后肋間神經(jīng)殘端形成神經(jīng)瘤，神經(jīng)纖維脫髓鞘改變，出現(xiàn)其支配區(qū)域感覺傳導(dǎo)異常，患者會(huì)出現(xiàn)頑固性肋間神經(jīng)痛且多種方法治療效果不佳。部分胸科手術(shù)保留肋間神經(jīng)，術(shù)后切口愈合的過程中瘢痕組織收縮對肋間神經(jīng)牽拉，同樣會(huì)造成嚴(yán)重的肋間神經(jīng)痛。利用對溫度耐受程度的差別，射頻熱凝各類神經(jīng)纖維可以進(jìn)行有選擇性的毀損。溫度在70～75℃時(shí)，傳導(dǎo)痛覺的Aδ、C類纖維將發(fā)生變性，而傳導(dǎo)觸覺的有髓鞘粗纖維Aβ纖維則能耐受低于85℃的溫度[5]。

熟悉肋間隙解剖結(jié)構(gòu)，穿刺針不要進(jìn)得太深以免進(jìn)入胸腔，導(dǎo)致血、氣胸。穿刺的重點(diǎn)要求射頻治療尖端要準(zhǔn)確定位于肋間神經(jīng)，如果穿刺時(shí)或神經(jīng)測試時(shí)未出現(xiàn)放射性痛，一定要調(diào)整針尖位置直至出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀。治療溫度應(yīng)從較低的溫度開始，逐漸升溫至治療溫度，以改善患者對治療的耐受程度。射頻熱凝治療具有安全、快速、高效等優(yōu)點(diǎn)，正被臨床尤其是疼痛學(xué)科越來越多地采用。該患者的治療成功，為術(shù)后并發(fā)神經(jīng)痛的治療提供了新的治療思路。

[1]Erdek MA,Staats PS.Chronic Pain and thoracic surgery[J].Thorac Surg Clin,2005,15(1):123-130.

[2]Taillefer MC,Carrier M,Bélisle S,et al.Prevalence,characteristics,and predictors of chronic nonanginal postoperative pain after a cardiac operation:a cross-sectional study[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2006,131(6):1274-1280.

[3]Kehlet H,Jensen TS,Woolf CJ.Persistent postsurgical pain:risk factors and prevention[J].Lancet,2006,367(9522):1618-1625.

[4]Shipton EA,Tait B.Flagging the pain:preventing the burden of chronic pain by identifying and treating risk factors in acute pain[J].Eur J Anaesthesiol,2005,22(6):405-412.

[5]翟利平,盧振和.脈沖射頻治療神經(jīng)性疼痛臨床效果評價(jià)[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2006,2(1):56-60.