葉建林 ，華 燕

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 無(wú)錫 214023；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院藥劑科靜脈用藥調(diào)配中心，江蘇 無(wú)錫 214023

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）是依據(jù)藥物特性由專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員集中配制的場(chǎng)所[1]。我院PIVAS使用已近3年，按照要求分別設(shè)置審核區(qū)、排藥區(qū)、藥品脫皮區(qū)、凈化配制間、核對(duì)區(qū)、清洗區(qū)、更衣區(qū)等功能區(qū)[2]，對(duì)照2010年衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，功能區(qū)域基本符合規(guī)范的要求。為強(qiáng)化PIVAS環(huán)境管理，控制PIVAS微生物的污染率，PIVAS與院感科專(zhuān)職人員對(duì)PIVAS進(jìn)行空氣、物體表面、操作人員等環(huán)境因素[3]和靜脈輸液配制重點(diǎn)操作環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及含菌量的微生物監(jiān)測(cè)。本次監(jiān)測(cè)以衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》（2002版）為參考依據(jù)，并以Ⅰ類(lèi)環(huán)境區(qū)域監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 采樣對(duì)象

按照采樣對(duì)象分成12組：其中，配制操作中配制人員手部操作取樣20個(gè)；核對(duì)操作中配制人員手部取樣10個(gè)；配制倉(cāng)凈化開(kāi)啟15 min和120 min后凈化操作臺(tái)和配制倉(cāng)內(nèi)空氣取樣34個(gè)；凈化操作臺(tái)使用前和使用中的臺(tái)面取樣20個(gè)；進(jìn)入配制倉(cāng)后脫皮的藥品和輸液表面取樣20個(gè)；藥簍表面取樣20個(gè)、已封封口貼的輸液瓶口取樣10個(gè)、已配制的靜脈輸液裝箱送病區(qū)前藥袋表面取樣20個(gè)。本次共收集154個(gè)標(biāo)本。

1.2 采樣方法

①手部細(xì)菌培養(yǎng)方法，主要監(jiān)測(cè)配制倉(cāng)內(nèi)輸液配制人員手部微生物污染情況。采樣時(shí)間選擇在操作30 min以后的動(dòng)態(tài)環(huán)境中進(jìn)行。手的采樣方法：被檢人五指并攏，用浸有一含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液的棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30 cm2），并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，剪去操作者手接觸部位，將棉拭子投入10 ml含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液試管內(nèi)，立即送檢；②空氣培養(yǎng)方法，采用平板暴露法監(jiān)測(cè)沉降菌，主要監(jiān)控凈化操作臺(tái)及配制倉(cāng)內(nèi)在動(dòng)態(tài)運(yùn)行中的空氣污染情況。凈化操作臺(tái)以?xún)?nèi)、中、外布點(diǎn)采樣；配制倉(cāng)內(nèi)以4角布點(diǎn)采樣。普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板（直徑為9 cm）暴露30 min（《靜脈藥物集中配制管理規(guī)范》），蓋好立即送檢；③物體和環(huán)境表面細(xì)菌培養(yǎng)方法，主要監(jiān)控凈化操作臺(tái)使用前和使用中的臺(tái)面、進(jìn)入配制倉(cāng)后脫皮的藥品和輸液、藥簍、已封封口貼的輸液瓶口、已配制靜脈輸液裝箱送病區(qū)前藥袋表面取樣。將5 cm×5 cm滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，連續(xù)采樣 4個(gè)，用浸有含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入10 ml含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液試管內(nèi)，立即送檢；脫皮的藥品、已封封口貼的輸液瓶口用棉拭子直接涂擦采樣。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

以衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》（2002年版）為參考依據(jù)，并以Ⅰ類(lèi)環(huán)境區(qū)域監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)PIVAS動(dòng)態(tài)環(huán)境下的微生物污染情況?？諝馀囵B(yǎng)目前無(wú)動(dòng)態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，采用靜態(tài)標(biāo)準(zhǔn)。①Ⅰ類(lèi)區(qū)域工作人員：細(xì)菌總數(shù)≤5 cfu/cm2，未檢出致病菌為消毒合格；②Ⅰ類(lèi)環(huán)境空氣：細(xì)菌總數(shù)≤10 cfu/m3，未檢出致病菌為消毒合格；③Ⅰ類(lèi)區(qū)域物體表面：細(xì)菌總數(shù)≤5 cfu/cm2，并未檢出致病菌為消毒合格。

2 結(jié)果

本次檢測(cè)未檢出病原菌；本次檢測(cè)結(jié)果有核對(duì)操作中配制人員手部取樣的兩只樣本高于《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的微生物污染控制值，其他均低于《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的微生物污染控制值。其中，脫皮后的藥品、輸液、配制倉(cāng)內(nèi)空氣、配制人員手部、凈化操作臺(tái)臺(tái)面均未檢測(cè)出微生物；凈化操作臺(tái)空氣26個(gè)采樣點(diǎn)有3個(gè)采樣點(diǎn)染菌，但均低于10 cfu/m3；藥簍表面20個(gè)采樣點(diǎn)有10個(gè)采樣點(diǎn)染菌，均低于5 cfu/cm2，但藥簍的微生物污染率達(dá)50%；藥袋表面20個(gè)采樣點(diǎn)有3個(gè)采樣點(diǎn)染菌，均低于5 cfu/cm2。

3 討論

3.1 污染分析

PIVAS解決在病區(qū)環(huán)境下沖配藥物，微粒、熱源、活性微生物等污染較普遍，輸液成品的安全性無(wú)法保證的問(wèn)題[4]，為靜脈藥物的配制過(guò)程需提供硬件設(shè)施提供了依據(jù)。從檢測(cè)結(jié)果分析：① PIVAS對(duì)配制倉(cāng)內(nèi)的清潔、消毒控制得較好，防止微生物污染的意識(shí)強(qiáng)。PIVAS配制倉(cāng)按照室內(nèi)萬(wàn)級(jí)，局部百級(jí)的凈化要求設(shè)計(jì)，消毒措施是：配制前，倉(cāng)內(nèi)消毒，紫外線照射30 min，操作臺(tái)面、物品75%乙醇擦拭清潔；配制工作完成結(jié)束，操作臺(tái)面、物品及墻地面75%乙醇擦拭清潔，紫外線照射30 min；配制人員手部消毒處理規(guī)范；但是隨著凈化操作臺(tái)的使用時(shí)間延長(zhǎng)，微生物污染機(jī)會(huì)增加；②藥簍的清潔、消毒需要強(qiáng)化。藥簍使用含氯消毒劑配制的消毒液浸泡消毒，清水沖洗，由于每天使用的藥簍數(shù)量很多，沒(méi)有全部進(jìn)行消毒處理，僅進(jìn)行周期性的循環(huán)處理，因此有50%被抽樣的藥簍檢測(cè)出微生物污染；③脫皮后的藥品、輸液是清潔安全的，配制好的成品輸液藥袋表面的微生物污染說(shuō)明環(huán)節(jié)的增加，微生物污染機(jī)會(huì)增加。造成微生物污染藥袋表面的主要原因是核對(duì)區(qū)操作人員的無(wú)菌意識(shí)不強(qiáng)，清潔、消毒工作不到位及藥簍的清潔、消毒不到位。

3.2 改進(jìn)措施

①加強(qiáng)PIVAS的管理，建立控制PIVAS內(nèi)部環(huán)境和操作環(huán)節(jié)預(yù)防微生物污染的質(zhì)量措施，共同做好PIVAS的環(huán)境和操作環(huán)節(jié)管理工作。在今后潔凈區(qū)的控制管理中，應(yīng)高度重視凈化空調(diào)裝置的清潔、維護(hù)和保養(yǎng)工作，定期對(duì)潔凈區(qū)環(huán)境衛(wèi)生及消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、總結(jié)；②加強(qiáng)PIVAS及人員醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化預(yù)防院內(nèi)感染的意識(shí)，了解PIVAS引起院內(nèi)感染的潛在因素。進(jìn)入PIVAS的工作人員按要求著裝，嚴(yán)格限制進(jìn)、出PIVAS人數(shù)。強(qiáng)化操作人員無(wú)菌操作觀念，嚴(yán)格執(zhí)行洗手及手消毒制度。③規(guī)范和改進(jìn)操作規(guī)程。PIVAS改進(jìn)了藥簍清潔、消毒的操作規(guī)程，先清潔藥簍表面污物，后浸泡消毒，表面無(wú)污物的藥簍直接浸泡消毒，含氯消毒劑配制的消毒液中浸泡的時(shí)間不低于10 min；重視環(huán)境衛(wèi)生，保持工作場(chǎng)所清潔整齊，嚴(yán)格執(zhí)行靜脈用藥調(diào)配中心清潔、消毒操作規(guī)程，加強(qiáng)紫外線消毒管理，是控制潔凈區(qū)微生物污染的重要措施[3]。④繼續(xù)堅(jiān)持PIVAS配制倉(cāng)內(nèi)及凈化操作臺(tái)空氣監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，防止PIVAS發(fā)生廣泛性微生物污染。按照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的要求，垂直層流生物安全柜每月做1次沉降菌監(jiān)測(cè)，水平層流潔凈臺(tái)每周做1次動(dòng)態(tài)浮游菌監(jiān)測(cè)；配制倉(cāng)內(nèi)空氣、凈化操作臺(tái)臺(tái)面、藥簍、每月做1次消毒效果監(jiān)測(cè)。

凈化環(huán)境不達(dá)標(biāo)、操作不規(guī)范或運(yùn)送過(guò)程中是導(dǎo)致藥物污染[5]的主要因素。PIVAS應(yīng)充分重視微生物污染的危險(xiǎn)因素，改進(jìn)存在問(wèn)題。通過(guò)環(huán)境與環(huán)節(jié)的控制預(yù)防微生物污染，通過(guò)監(jiān)測(cè)PIVAS已配制靜脈輸液藥袋表面微生物污染率，控制引起院內(nèi)感染的潛在因素。

[1]蔡衛(wèi)明,袁克儉.靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊(cè)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥學(xué)科技出版社,2005:1.

[2]劉新春,高海青.靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:141.

[3]張向群,林紅寧,陳罕,等.靜脈藥物配置中心潔凈區(qū)的微生物污染控制管理[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2009,15(22):99-101.

[4]余煒,陳秀英,林海燕,等.本院靜脈藥物配置中心的建設(shè)和實(shí)踐體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(26):224-225.

[5]林菊芬,楊素清.靜脈藥物配制中心安全管理實(shí)踐[J].護(hù)理研究,2005,19(8):1580-1581.