周文學

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

抗菌藥對防治感染性疾病做出了巨大的貢獻，但由于臨床的不合理應用，目前國內(nèi)每年有20萬人死于藥品不良反應，其中有40%死于抗菌藥濫用。據(jù)WHO估計，發(fā)達國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%，美國是20%、英國是22%。而我國抗菌藥物的使用率為60%～70%，過度使用和濫用的情況已很突出，中國已成為世界上濫用抗菌藥最為嚴重的國家之一，濫用抗菌藥問題已是一個世界性難題。作為基層醫(yī)療機構的臨床藥物工作者，應該指導臨床醫(yī)生如何正確應用抗菌藥，以使病人得到良好的綜合藥物治療服務。綜合文獻[1-3]，對抗菌藥濫用的危害及其合理用藥進行闡述。

1 濫用抗菌藥的危害

1.1 細菌耐藥性增高

我國感染性疾病的發(fā)病率和病死率沒有明顯下降，這說明病原菌的耐藥性越來越強，難治性感染越來越多。據(jù)資料顯示：喹諾酮類抗菌藥進入我國僅20多年，耐藥率已達60%～70%；銅綠假單胞菌對高檔抗菌藥的耐藥率達40%～50%；肺炎鏈球菌，過去對青霉素、紅霉素、磺胺類等藥品都很敏感，現(xiàn)在幾乎均出現(xiàn)耐藥；耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌除萬古霉素外對四環(huán)素、氯霉素、紅霉素的耐藥率高達60%～80%；曾使肺炎、肺結核的病死率降低了80%的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥現(xiàn)在是70%肺炎球菌耐藥；腸球菌對青霉素、氨芐青霉素耐藥率達20%～25%，對紅霉素、磺胺、慶大霉素耐藥率高達50%～70%，而對第3代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥的耐藥率在10%～15%以內(nèi)。由于抗菌藥的濫用，使病菌抗藥性成為控制醫(yī)院感染的一大難題。臨床病原菌對常用抗菌藥如β-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類和喹諾酮類藥物的耐藥尤為突出。以肺炎鏈球菌為例，有些醫(yī)院已將抗菌25%。濫用抗菌藥不僅造成巨大的經(jīng)濟浪費，還會使耐藥菌株增加，抗菌藥壽命縮短，疾病療程延長，病人病死率升高。

1.2 最大的受害者是兒童

由于兒童的各種器官發(fā)育還不成熟，對藥物的吸收、代謝、排泄功能不及成年人，很容易或者潛在地傷害兒童的身體健康。氨基糖苷類抗生素容易造成兒童的耳聾和腎功能的損害，喹諾酮類藥物如環(huán)丙沙星等對兒童引起軟骨發(fā)育障礙，氯霉素則可導致骨髓抑制和灰嬰綜合征，四環(huán)素類最惡劣的影響是造成兒童體內(nèi)正常菌群的破壞降低兒童機體抵抗力，引起二重感染如鵝口瘡、念珠菌腸炎、全身性念珠菌、曲菌感染等；扁桃體炎、兒童哮喘病的增多等與濫用抗菌藥有很大關系。有關統(tǒng)計數(shù)據(jù)證實，在我國200多萬聾啞兒童中，因濫用抗生素而引起藥物中毒性耳聾患兒就超過100萬，每年仍以2萬～4萬的速度在增長。

1.3 造成的經(jīng)濟損失巨大

目前，世界各國住院病人藥物不良反應發(fā)生率為10%～20%，其中的5%出現(xiàn)致殘、致畸、致死、住院時間延長等嚴重后果，住院死亡人數(shù)中有3.6%～25%是藥源性死亡，許多患者家屬還認為病人是生病致死的。據(jù)估計，國內(nèi)住院病人中，藥源致死的至少在20%以上。我國住院病人抗菌藥物的費用占總費用的50%以上，而國外僅為15%～30%。WHO的資料顯示，國內(nèi)住院患者的抗生素使用率高達80%，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58%，遠遠高于30%的國際水平。現(xiàn)在一出現(xiàn)感染就用抗菌藥，甚至用最強的抗生素，將來如發(fā)生嚴重感染，將無藥可救。

1.4 各種感染性疾病出現(xiàn)率明顯增高

濫用抗菌素主要引起以下感染性疾?。孩賯文ば越Y腸炎：較為常見。能引起偽膜性結腸炎的抗生素有β-內(nèi)酰胺類、復方新諾明、林可霉素、四環(huán)素及氯霉素，尤以氯林可霉素及林可霉素的發(fā)病率為高，約占10%。萄球菌感染長期使用廣譜抗生素，可并發(fā)葡萄球菌性腹瀉及小腸炎，病死率可高達60%。②真菌感染：由于廣譜抗生素的大量使用，真菌感染的出現(xiàn)率明顯增加，20世紀80年代較60年代升高2.5倍，多在用藥1周以上時發(fā)生感染。③結核分支桿菌感染：已經(jīng)銷聲匿跡的結核病卷土重來，肺結核重新成為一種常見病，其原因與多藥耐藥性分枝結核桿菌的蔓延有關。④銅綠假單胞菌感染：據(jù)報道，院內(nèi)獲得性肺炎由銅綠假單胞菌所致的感染占17.1%～ 26.9%，是醫(yī)院感染中的嚴重肺炎抑制，病死率較高。⑤肺炎球菌感染：藥物相互干擾患肺炎球菌引起的腦膜炎，用青霉素、氯霉素、四環(huán)素治療時，則產(chǎn)生拮抗作用，氯霉素和四環(huán)素可削弱青霉素的治療作用。⑥其他感染：如Β-內(nèi)酰胺類、TMP-SMZ引起白細胞總數(shù)減少、凝血酶原時間（PT，Prothrombin time）減少；β-內(nèi)酰胺類可引起自身免疫性溶血性貧血，TMP—SMZ可引起巨幼紅細胞性貧血，氯霉素引起的再生障礙性貧血。Β-內(nèi)酰胺類、TMP-SMZ還可引起皮疹。

2 抗菌藥的合理應用

2.1 藥物的選擇和應用原則

①劑量和療程要足夠，以免細菌產(chǎn)生耐藥性。②充分調動機體的防御機能，如適當休息、糾正水電解質紊亂、補充維生素、治療貧血等。③病毒性感染除有繼發(fā)細菌感染外，一般不用抗菌藥。④除病情嚴重同時懷疑為細菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗菌藥物。⑤某些藥物如青霉素G不宜在皮膚或粘膜局部用藥，否則易發(fā)生過敏反應和耐藥菌的產(chǎn)生。⑥選用藥物優(yōu)先考慮價廉、易得、不良反應少者，不要盲目追求價格昂貴的新藥。

2.2 抗菌藥物的聯(lián)合應用

聯(lián)合使用抗菌藥必須有嚴格的指征，應能達到協(xié)同作用的治療效果，而不應該形成拮抗作用。在4類抗菌藥物中，①繁殖期或速效殺菌劑（β-內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類），②靜止期或慢效殺菌劑（氨基甙類、多粘菌素類），③速效抑菌劑（四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類），④慢效抑菌劑（磺胺類）等，①和③具有拮抗作用。

2.3 抗菌藥物的預防應用

據(jù)統(tǒng)計，抗菌藥物特別是抗生素用于預防比例較大，約占30%～40%，實際上有效者僅限于少數(shù)情況，應嚴加控制。以下情況屬于有效的預防：①防止細菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。適用于風濕性心臟病或先天性心臟病患者進行口腔或尿路手術之前，以及心臟手術之前，常用青毒素G或氨芐青霉素；②防止風濕熱發(fā)作。適用于風濕性心臟病兒童或成人經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽部感染者，常用芐星青霉素或普魯卡因青霉素；③氣性壞疽的預防，如復雜外傷或戰(zhàn)傷，常用青霉素G；④結腸手術前口服氨基甙類抗生素及甲硝唑以殺滅腸道細菌，防止術后感染；⑤接觸感染者的預防，如接觸過流行性腦脊髓膜炎、結核病或白喉而無免疫力者，宜用相應藥物預防。

濫用抗菌藥物已使人們付出了沉重的代價。我們必須在積極宣傳抗菌素濫用對人群健康造成的巨大危害，使人們認識到濫用抗菌素的危害，提高自我保健水平。

[1]戴自英,劉裕昆,汪復.實用抗菌藥物學[M].2版.上海:上海科學技術出版社,1998:10-42.

[2]趙香蘭.臨床藥代動力學——基礎與應用[M].鄭州:鄭州大學出版社,2003:114-118.

[3]申正義,孫自鍺,王洪波.湖北地區(qū)臨床分離菌耐藥性監(jiān)測[J].中國抗感染化療雜志,2004;4(5):263.