杜再坪

重慶市中醫(yī)院（重慶400021）

筆者近年應(yīng)用自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）治療肛腸疾病398例取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察對象398例系2010年6月-2011年2月重慶市中醫(yī)院肛腸科住院病例，其中男性216例，女性182例；年齡21～86歲，平均48.60歲；混合痔298例，單純內(nèi)痔61例，直腸粘膜內(nèi)脫垂32例，直腸前突伴黏膜內(nèi)脫垂7例。

1.2 治療方法 RPH不直接套扎痔瘡，套扎在齒線以上2cm甚至更高（位于齒線上方3～4cm），即痔塊基底部或痔上黏膜，如果痔塊較大超過齒線上方2cm，也可套住部分痔核根部組織。直腸粘膜內(nèi)脫垂與直腸前突伴黏膜內(nèi)脫垂采用串聯(lián)式套扎法或者倒三角套扎法。前者即在痔塊基底部套扎一個點(diǎn)，在其正上方再套扎一個點(diǎn)；后者即是在痔塊基底部套扎一個點(diǎn)，在其上方成等腰三角形再套扎兩個點(diǎn)。套扎點(diǎn)一般選擇KC位6～7、11～12、3點(diǎn)也可根據(jù)痔塊具體位置而定。術(shù)后大出血者4例（均出現(xiàn)在膠圈脫落，創(chuàng)面修復(fù)期），出血量在150～400mL不等，在肛鏡下重新套扎止血或“8”字縫扎止血。術(shù)后疼痛者均與外痔切除有關(guān)，多在1～2d內(nèi)減輕或消失，一般不需特殊處理。術(shù)后墜脹者與RPH套扎、外痔切除伴肛緣水腫等有關(guān)，隨著膠圈脫落創(chuàng)面修復(fù)、肛緣水腫吸收而逐漸消失。術(shù)后排尿困難者予冷、熱敷或?qū)蚪鉀Q。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：自覺癥狀消失，便時肛門無包快脫出，肛門鏡下見痔核全部萎縮，合并的外痔亦萎縮或消失。顯效：自覺癥狀消失，便時肛門無包快脫出，肛門鏡下見痔核大部分萎縮，小部分殘存，合并的外痔無明顯凸起。好轉(zhuǎn)：自覺癥狀基本消失，便時無明顯脫出，肛門鏡下見痔核無明顯萎縮，合并的外痔僅有輕度萎縮。無效：治療后病變同治療前。

2 結(jié) 果

398例經(jīng)治療，治愈384例，顯效11例，好轉(zhuǎn)3例，全部有效。

3 討 論

RPH是對傳統(tǒng)套扎技術(shù)的革新，膠圈可以連發(fā)（無需反復(fù)安裝），套扎技術(shù)完全自動化，單人即可完成操作，耗時僅5～10min，還改變了傳統(tǒng)的單純“痔核基底套扎法”，創(chuàng)造了“痔上黏膜套扎法”，并將痔上黏膜套扎法與痔核基地套扎法有機(jī)地進(jìn)行結(jié)合，發(fā)明了“串連式套扎法”和“倒三角套扎法”。這種新式套扎法兼顧了“血流淤滯”和“肛墊下移”兩種痔瘡發(fā)病機(jī)制，不僅療效大大提高，而且痛苦輕微，并發(fā)癥少。本組患者全部有效，并發(fā)癥少；術(shù)后大出血4例，均出現(xiàn)在膠圈脫落、創(chuàng)面修復(fù)期，出血量150～400mL不等；術(shù)后疼痛60例均與外痔切除有關(guān)，多在1～2d內(nèi)減輕或消失，一般不需特殊處理；術(shù)后墜脹80例，與RPH套扎、外痔切除伴肛緣水腫有關(guān)，隨著膠圈脫落創(chuàng)面修復(fù)、肛緣水腫吸收而消失；術(shù)后排尿困難16例，予冷、熱敷或?qū)蚣唇鉀Q。

RPH治療后可能引起出血及并發(fā)癥的原因，大致可以歸納如下。（1）膠圈質(zhì)量問題。（2）醫(yī)師操作技術(shù)水平有待提高，如套扎位置過低、套扎組織太少、套扎時發(fā)生摩擦、牽扯致膠圈移位、相鄰套扎點(diǎn)離得太近等都是導(dǎo)致術(shù)后膠圈過早脫落和出血的重要原因；（3）直接套扎在痔核上也容易引起出血。RPH要求套在齒線上2cm和更高的位置（包括痔塊基底套扎法、痔上黏膜套扎法、聯(lián)合套扎法）但部分醫(yī)師把握不好、觀念陳舊，總是套在痔核上，由于痔核組織非常脆弱，血管豐富，常合并炎癥，愈合能力較差，術(shù)后出血發(fā)生率較高。

防止膠圈脫落和掌握好RPH技術(shù)要領(lǐng)是減少術(shù)后大出血及并發(fā)癥，減輕患者痛苦，提高療效的根本保證。防止膠圈脫落，可將套扎器槍管對準(zhǔn)目標(biāo)，在負(fù)壓抽吸下目標(biāo)組織即被吸入槍管，可采取反復(fù)抽動槍管的方法以使 吸入的組織越來越多。兩個相鄰套扎點(diǎn)不宜離得太近。因?yàn)轲つ埩Φ脑颍x得太近組織不容易吸入和牽扯。在膠圈套住痔塊組織后，為防止膠圈滑脫，可于被套住的組織球內(nèi)注射10%氯化鈉注射液2～3mL；注射后可見組織球明顯脹大、變白，此時膠圈套得更緊，滑脫的可能性更小，術(shù)后出血發(fā)生幾率明顯減少。還可于被套住的組織球內(nèi)注射10%氯化鈉注射液+2%利多卡因混合液2～3mL，不僅可防止膠圈滑脫和術(shù)后出血，還可明顯減輕套扎后的墜脹感和急便感。掌握好RPH技術(shù)。要求定位準(zhǔn)確，套扎位置一定要在齒線上方至少2cm，不要套扎太低。位置太低不僅容易發(fā)生術(shù)后激烈墜脹和疼痛，還容易導(dǎo)致膠圈過早脫落和出血。套扎組織不要太少。套扎組織至少有小指末節(jié)大小。套扎組織太少，膠圈套扎不牢，容易滑脫，還容易致壞死不完全和局部潰瘍形成，從而引起出血。要使套扎組織足夠多，盡可能邊抽邊吸。不可直接套扎在痔核上。痔瘡一般都發(fā)生在齒線上方2cm范圍內(nèi)，而RPH要求套扎在齒線以上2cm，甚至更高，即痔塊基底部或痔上黏膜。如果痔塊較大超過齒線上方2cm，也可套住部分痔核根部組織。但無論如何不要直接對準(zhǔn)痔瘡本身套扎，因?yàn)橹毯私M織非常脆弱，血管豐富，常合并炎癥，很容易出血。RPH有兩種套扎方法：痔核基地套扎法、痔上黏膜套扎法。前者是直接套扎在痔塊基底部的黏膜（距齒線約2cm）；后者是套扎痔塊上方的黏膜（位于齒線上方3～4cm以上）。對于輕至中度痔瘡，一般采用痔核基地套扎法即可；而對于重度痔瘡，聯(lián)合采用上述兩種套扎方法效果更好。痔核基底套扎法和痔上黏膜套扎法有兩種聯(lián)合模式：串聯(lián)式套扎法、倒三角套扎法。前者在痔塊基底部套扎一個點(diǎn)，在其正上方再套扎一個點(diǎn)；后者即是在痔塊基底部套扎一個點(diǎn)，在其上方成等腰三角形再套扎兩個點(diǎn)。套扎點(diǎn)一般選擇KC位6～7、11～12、3點(diǎn)也可根據(jù)痔塊具體位置而定。一次治療可套扎2～3個部位，最好不要超過3個部位，當(dāng)然也可根據(jù)醫(yī)師個人的治療經(jīng)驗(yàn)而定，即選點(diǎn)恰當(dāng)，緩慢轉(zhuǎn)動一圈（360°），釋放緩慢。套扎加注射可以大大減少膠圈脫落。無論采用哪種套扎方法均不能套扎住齒線或肛管皮膚。否則可以引起劇痛或重度墜脹感，嚴(yán)重者可導(dǎo)致出血、壞死與感染。如遇到術(shù)后出血情況，應(yīng)囑患者盡快回到醫(yī)院處理。小量出血一般問題不大（可能是原痔瘡出血）；如出血量較多，則必須當(dāng)機(jī)立斷，在肛鏡下重新套扎止血或“8”字縫扎止血，不要采用油紗布填塞或其他任何保守方法，以免延誤治療。

RPH為何只能套痔塊基底黏膜或痔上黏膜，而不直接套痔瘡？痔瘡（內(nèi)痔）實(shí)際上是肛墊組織發(fā)生了病變，直接套痔瘡就等于套肛墊，破壞肛墊組織會破壞肛門的閉合功能和排便功能。如直接套痔瘡，離齒線太近。容易引起劇痛。套得越低，吸入的組織量就越少，膠圈就越容易過早脫落，而引起壞死不完全、潰瘍、感染和出血。痔核組織非常脆弱，血管豐富，常合并炎癥，愈合能力較差，如果直接套扎痔瘡術(shù)后出血發(fā)生率較高。RPH雖不直接套扎痔瘡本身，但療效比直接套扎痔瘡效果更好，并發(fā)癥更少，恢復(fù)也更快。因?yàn)楸惶鬃〉恼衬そM織壞死脫落，致使黏膜皺縮，肛墊上提，痔塊回縮（經(jīng)研究，被套住的黏膜組織大約相當(dāng)于小指末節(jié)大小，展開后呈圓盤狀，直徑約3～3.5cm）；膠圈套扎于痔塊基底部時，可以部分阻斷痔動脈血供或減少痔靜脈倒流，因而減少痔的充血肥大或血流瘀滯，使痔塊萎縮；被套扎的部位發(fā)生局限性、無菌性炎癥反應(yīng)，致使黏膜、黏膜下層與淺肌粘連，肛墊固定于較高位置，阻止肛墊再次下垂和痔瘡復(fù)發(fā)；對于出血性痔，套扎后可使痔的動脈或靜脈倒流瞬間減少而快速控制出血。