閆麗芹

(長春市婦產(chǎn)醫(yī)院 長春 130042)

護(hù)理記錄是護(hù)理人員在護(hù)理過程中對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,也是護(hù)理管理的重要組成部分,是提高護(hù)理質(zhì)量最直接可見的衡量標(biāo)準(zhǔn)。目前由于護(hù)理人員的大量流失,年輕護(hù)士對(duì)護(hù)理程序和記錄書寫不完善,缺乏針對(duì)性、重點(diǎn)性,在住院期間缺乏護(hù)理過程的客觀記錄,導(dǎo)致了護(hù)理記錄嚴(yán)重不完善,特別是危重患者病情變化快,護(hù)理措施多,在搶救過后護(hù)理記錄做不到及時(shí)、完整、有效的補(bǔ)充,成為導(dǎo)致各種醫(yī)療、護(hù)理糾紛中爭(zhēng)論的焦點(diǎn)和依據(jù)。因此,提高危重患者護(hù)理記錄質(zhì)量,對(duì)危重患者進(jìn)行必要、有效地護(hù)理措施,完善護(hù)理記錄,有效提高書寫質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛,是提高醫(yī)院總體水平和質(zhì)量的有效手段。

1 危重患者護(hù)理記錄書寫質(zhì)量在護(hù)理管理中的地位

隨著社會(huì)的發(fā)展,各種疾病的危重患者發(fā)生機(jī)率逐年呈不斷上升趨勢(shì),危重患者護(hù)理記錄書寫質(zhì)量作為體現(xiàn)醫(yī)院的護(hù)理管理水平在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量恒定中起著重要的促進(jìn)作用[1]。危重患者由于病情重,發(fā)展變化快,觀察和檢測(cè)各項(xiàng)生命體征和進(jìn)行各種必要的搶救和護(hù)理措施時(shí),對(duì)護(hù)理記錄不能及時(shí)記錄,搶救完成后由于漏記、忘記直接導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。加強(qiáng)有效及時(shí)的護(hù)理記錄,加強(qiáng)護(hù)理記錄中書寫內(nèi)容和質(zhì)量的管理,是保證醫(yī)院健康發(fā)展,提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,減少醫(yī)療事故和糾紛的重要前提。

2 護(hù)理記錄書寫中存在的漏洞

隨著護(hù)理模式的不斷轉(zhuǎn)變,人們對(duì)自身生命重視和法律意識(shí)的提高,醫(yī)療糾紛已成為困擾醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的重要項(xiàng)目,而護(hù)理記錄則是導(dǎo)致醫(yī)院敗訴的重要原因之一。護(hù)理記錄書寫不規(guī)范、記錄不清、內(nèi)容不全都是護(hù)理記錄書寫中存在的主要問題,主要表現(xiàn)在:(1)護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄,在書寫護(hù)理記錄過程中字跡潦草,對(duì)錯(cuò)字進(jìn)行涂改、刀刮,重要的護(hù)理措施漏記,與醫(yī)囑前后不一致;(2)護(hù)理人員缺乏專業(yè)知識(shí),對(duì)患者病情變化描述不連貫,病情記錄未突出重點(diǎn),語言沒有連貫性和未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。(3)工作態(tài)度不認(rèn)真、記錄不一致。由于危重患者搶救時(shí)來不及記錄病程,過后只補(bǔ)記用藥及搶救過程,對(duì)搶救后患者的病情及有無好轉(zhuǎn)情況未及時(shí)記錄,而且與醫(yī)生的病情記錄不吻合,尤其是在病情變化、搶救、死亡等時(shí)間方面,如在吸氧管拔出后仍有吸氧記錄,大大降低了護(hù)理記錄的真實(shí)性。(4)護(hù)理記錄過于簡(jiǎn)單。護(hù)理記錄不能真實(shí)有效的反應(yīng)病情的動(dòng)態(tài)變化,如危重患者應(yīng)每30分鐘測(cè)量生命體征1次,但在護(hù)理記錄上沒有體現(xiàn)出,對(duì)各種標(biāo)本、吸氧、心電監(jiān)測(cè)檢查的時(shí)間上也不及時(shí)、不完整。(5)缺乏溝通。由于醫(yī)生和護(hù)士的工作壓力大,其之間缺乏有效的溝通,導(dǎo)致在醫(yī)生下醫(yī)囑和護(hù)士書寫護(hù)理記錄搶救時(shí)間、病程、用藥時(shí)間上出現(xiàn)嚴(yán)重的不一致,在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)為醫(yī)院帶來很大影響。

3 加強(qiáng)危重患者護(hù)理記錄書寫,提高護(hù)理質(zhì)量和管理

3.1 提高法律意識(shí),加強(qiáng)知識(shí)培訓(xùn)

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)的培訓(xùn),讓護(hù)士從心理上認(rèn)清用法律保護(hù)自己,加強(qiáng)護(hù)理人員安全管理,必須做到知法、懂法、用法、改善服務(wù)態(tài)度,提高整體服務(wù)水平和醫(yī)療安全防范意識(shí)。組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及有關(guān)法律知識(shí),用典型案例教育廣大護(hù)士,使其認(rèn)識(shí)到如果平時(shí)記錄不認(rèn)真,發(fā)生護(hù)患糾紛時(shí),就會(huì)失去為護(hù)理工作辯護(hù)的機(jī)會(huì)[2]。將法制教育貫穿于護(hù)理工作的全過程,加強(qiáng)自我保護(hù),做到真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、客觀、規(guī)范地書寫護(hù)理記錄,從而避免書寫過程中的缺陷。

3.2 加強(qiáng)理論知識(shí)和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)

加強(qiáng)理論知識(shí)培訓(xùn)和護(hù)理記錄書寫。由于年輕護(hù)士在臨床中的大力應(yīng)用,許多護(hù)士對(duì)實(shí)踐操作和業(yè)務(wù)水平不熟悉,在對(duì)危重患者護(hù)理過程中緊張、慌亂,對(duì)醫(yī)囑不能正確的執(zhí)行,與醫(yī)生之間不能相互配合。應(yīng)加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)和護(hù)理記錄書寫內(nèi)容及規(guī)范的學(xué)習(xí),提高護(hù)士觀察病情變化的能力,對(duì)搶救過程積極熟練的進(jìn)行操作,樹立護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量意識(shí),對(duì)護(hù)理記錄中存在的問題及時(shí)進(jìn)行討論、分析,動(dòng)態(tài)的記錄反映病情變化的過程,將各種治療、護(hù)理效果、病情觀察結(jié)果詳細(xì)、完整的記錄到整個(gè)護(hù)理記錄中,當(dāng)患者有病情變化時(shí),能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并記錄,交接班時(shí)應(yīng)做好各種記錄并同前一班要有連貫性。

2.3 加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量控制和檢查,提高書寫質(zhì)量

護(hù)理記錄是提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理的重要組成部分。做好并記錄各種護(hù)理措施,并做好記錄單的檢查核對(duì),提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。定期對(duì)科室的護(hù)理記錄進(jìn)行抽查,落實(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控,對(duì)存在的缺陷進(jìn)行分析、總結(jié),提出改進(jìn)措施,使護(hù)理記錄書寫更趨標(biāo)準(zhǔn)化,規(guī)范化,使書寫質(zhì)量不斷改進(jìn),從而確保護(hù)理文件的質(zhì)量,作為指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐的重要內(nèi)容和依據(jù)。

總之,護(hù)理記錄是直接反映醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量整體水平,提高護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn),也是提供診療服務(wù),促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的衡量依據(jù)。提高護(hù)理人員自我保護(hù)意識(shí),加強(qiáng)護(hù)理文書書寫規(guī)范化及專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn),不斷總結(jié)和完善,狠抓護(hù)理質(zhì)量過程管理,規(guī)范護(hù)理人員臨床醫(yī)療護(hù)理行為,才能保障護(hù)理人員安全,提高護(hù)理質(zhì)量,促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

[1]任伶俐,胡定偉,吳玉瓊.危重患者護(hù)理記錄質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的實(shí)踐與效果[J].護(hù)士管理雜志,2010,6:54～55.

[2]劉家慶.對(duì)護(hù)理記錄質(zhì)量的檢查分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2009,16:234.