喬萬云

電視腹腔鏡下膽囊切除術(LC)，以對組織創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)點而迅速風靡全球，深為廣大患者所接受。我院從1997年3月開展LC十多年以來，共行此類手術近萬例。選擇其中236例運用護理程序進行臨床護理，收到較好的效果?，F(xiàn)將實施方法及體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 對象 本組患者236例，其中男109例，女127例，年齡最大87歲，最小21歲，平均住院3～5 d。

1.2 并發(fā)癥分布 膽囊管損傷2例，膽瘺3例，出血11例，腹腔鏡穿刺孔感染6例。

2 主要的護理診斷及相關因素

根據(jù)資料評估及參考有關的護理診斷的定義［1］，做出如下診斷①知識缺乏-與信息來源受限、對疾病與治療知識缺乏有關。②焦慮、恐懼-與對手術效果不了解有關。③疼痛-與手術創(chuàng)傷、心理緊張有關。④惡心嘔吐-與麻醉引起的腸麻痹有關。⑤有潛在感染的危險-與放置的引流管、術后應用抗生素有關。⑥有并發(fā)癥的危險和可能-如內出血、膽汁漏、膽道損傷等。

3 護理措施

3.1 疾病介紹 向患者及家屬詳細通俗地講解本疾病有關知識、腹腔鏡手術的過程及方法，進行術前指導。針對患者提出的疑問認真分析解答。結合患者的實際情況進行衛(wèi)生宣教、飲食指導。

3.2 做好入院評估

3.2.1 術前檢查 了解患者的身體情況，如心血管功能、肝腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)等，是否存在影響手術的潛在危險。

3.2.2 胃腸道準備 術前1 d晚餐進少量清淡飲食，避免飽食和高脂飲食，術前12 h禁食，4 h禁飲［2］。

3.2.3 心理護理 了解患者心態(tài)，教會患者如何配合，消除不安情緒，增強治療信心，為患者提供安靜、輕松的治療環(huán)境，使患者在身、心處于安定狀態(tài)下接受手術。

3.2.4 功能鍛煉 吸煙者戒煙，練習深吸氣方法，采用胸式呼吸.練習床上排尿、排便、可減少術后發(fā)生尿潴留。

3.3 術后護理

3.3.1 術后常規(guī)護理 術后當日嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者有無出血現(xiàn)象，懷疑有出血時，每15～30 min監(jiān)測一次，注意腹痛性質。有引流管者查有否脫落，并觀察引流液的顏色和量，記錄有無腹膜刺激癥狀和體征。如有上述癥狀，及時報告醫(yī)師處理。

3.3.2 飲食護理 LC對腹腔其他臟器干擾小，一般術后6 h可進食，如有惡心、嘔吐，進食可適當延遲。以后給予少量清淡、易消化流質飲食，術后1 d進流食，應避免牛奶、豆?jié){、過甜等易產氣食物的攝入，防止術后腸脹氣。

3.3.3 疼痛護理 觀察疼痛的部位、性質、程度，及時與并發(fā)癥引起的疼痛鑒別;解釋痛因，避免致痛動作，活動時妥善固定引流管;注意保暖，避免寒冷刺激;做好心理疏導，指導患者轉移注意力，或者在圍手術期內早期應用足量的非類固醇抗炎藥物，可使患者不必忍受疼痛而感覺較舒服，與短效阿片類藥物合用可獲得滿意效果。

3.3.4 基礎護理 保持床單位清潔、干燥，按時翻身，給有效半臥位，及時更換敷料，密切觀察引流液顏色、性質、量，傷口皮膚有無紅腫等。術后發(fā)生出血、膽瘺、膽道損傷等并發(fā)癥的原因，多為術中鈦夾位置不妥或脫落、膽囊床滲血、膽囊床的迷走膽管未夾閉或術中未發(fā)現(xiàn)，術中誤傷膽管等。

4 體會與建議

LC是廣大求醫(yī)患者期望較高的一種術式，而因為疾病的復雜性、技術性等綜合因素的影響，發(fā)生術后嚴重并發(fā)癥是不可避免的，卻是患者難以接受的。本組236例患者按程序進行護理，首先解除了患者恐懼心理，增加了對醫(yī)護人員的信任感，醫(yī)患密切配合，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了其治愈率。體會如下。

大多數(shù)患者面臨手術會產生焦慮，有資料報道:焦慮不僅給患者帶來心理痛苦，而且會干擾手術與麻醉等醫(yī)療活動的順利實施，影響治療效果，延遲術后身心健康，甚至造成術后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，護士的正確引導，多采用鼓勵和必要的保證，向患者提供有關信息，如術后無痛咳嗽、有效排痰、腹式呼吸、肌肉松弛法等，矯正患者的誤解，調節(jié)患者的期望與術前焦慮水平，增強信心與自我控制能力。

對疼痛明顯的患者，應在短時間內找出致痛因素并做出正確診斷。使癥狀盡早緩解。腹痛是LC術后嚴重并發(fā)癥，且為首先出現(xiàn)的臨床癥狀，只是不同的并發(fā)癥腹痛的性質有所不同。單純膽管損傷腹痛較輕，多表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛或陣痛;漏膽汁時腹痛較劇烈，但生命體征平穩(wěn);出血時腹痛輕而持續(xù)，繼而加重，但脈搏變化出現(xiàn)較早，表現(xiàn)為細而速，血壓逐漸下降;急性胰腺炎腹痛劇烈且伴嘔吐。本組236例中，膽管損傷2例，最早的為術后2 d，最晚的為術后1周出現(xiàn)癥狀，2例經中轉手術而治愈;膽瘺出現(xiàn)3例，1例自愈，1例從引流管引流出少量膽汁，3 d后拔除腹腔引流管獲愈，另一例開腹行迷走膽管結扎手術后治愈;出血2例，1例出血部位不明，經補液、抗休克處理后治愈，1例開腹止血。

由于整個護理過程能按程序進行病情觀察，護理措施得到落實，各項護理目標如期達到。具體表現(xiàn)在通過交談，患者在住院期間能獲得有效的情感支持，如腹痛患者能在最短時間內明確腹痛原因，且盡快對癥處理，潛在的并發(fā)癥未發(fā)生。需行中轉手術開腹的患者都按期實施手術，術后重新制定了新的護理計劃。出院前患者對術后并發(fā)癥理解，建立了完全恢復健康的信心。經隨訪35%的患者，均獲痊愈。

［1］鄒恂.現(xiàn)代護理診斷手冊.北京:北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1998:8.

［2］王前新.外科護理學.北京:高等教育出版社，2003:12.