梁峰 曹穎

慢性硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者，常見于老年人。血腫通常發(fā)生于額頂顳半球凸面。手術(shù)本身并不復(fù)雜，但各種并發(fā)癥如腦損傷、血腫復(fù)發(fā)，顱內(nèi)積氣等并不少見。自2005年1月至2010年1月，我科采用改良單孔對(duì)沖引流法治療該病，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共76例，其中男49例，平均(63.3±4.6)歲，女27例，年齡(64.8±3.9)歲。有明確外傷史者53例，單側(cè)血腫60例，雙側(cè)16例，血腫量約80～170 ml。有外傷史者病程為2個(gè)月～1年，平均5個(gè)月。意識(shí)清楚59例，嗜睡或昏睡9例，昏迷8例。頭痛伴嘔吐者63例，反應(yīng)遲鈍，定向力差33例，不同程度偏癱者11例，癲癇6例。全部患者均行頭CT掃描，其中13例診斷困難者行頭部MRI掃描確診。

1.2 手術(shù)方法 于CT所示血腫最厚處，通常為頂結(jié)節(jié)位置，采用局麻加強(qiáng)化麻醉，頭皮切開約3 cm，乳突牽開器牽開頭皮暴露顱骨，鉆孔1枚并擴(kuò)大直徑至約1.5 cm，以咬骨鉗或磨鉆將骨孔外板環(huán)狀磨除使內(nèi)外板形成與顱骨平面夾角約為45°的斜面，骨蠟封閉板障，硬膜外放明膠海綿并懸吊后“十”字切開直徑約1 cm，多見暗紅色或黃色液體噴出，硬膜邊緣燒灼止血。取12號(hào)引流管二枚，與切緣平行相對(duì)插入骨孔至對(duì)側(cè)硬膜下，深入長(zhǎng)度取決于CT所示血腫大小，引流管末端連接輸液裝置，以大量生理鹽水反復(fù)沖洗至引出液澄清，拔除引流管。以下為與其他方法不同之處:于切口中點(diǎn)兩側(cè)2 cm皮膚各戳一孔，分別從皮下引入12號(hào)引流管各一枚至骨孔，沿斜面緩慢深入對(duì)側(cè)血腫腔，同法沖洗。僅留一管為術(shù)后引流管，關(guān)顱，術(shù)畢。術(shù)后平臥位，每日2500～3000 ml生理鹽水靜脈點(diǎn)滴，不用脫水藥物，待引流量很少時(shí)(約3 d)拔管。

2 結(jié)果

本組全部患者均治愈出院，復(fù)查CT情況滿意。隨訪1～6年，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

慢性硬膜下血腫起病隱襲，無特異性臨床表現(xiàn)，老年人腦萎縮較重者可長(zhǎng)期無癥狀，頭CT檢查可呈等密度而引起漏診。發(fā)生慢性硬膜下血腫者絕大多數(shù)有頭部外傷史，亦不排除部分患者因出現(xiàn)臨床癥狀距外傷時(shí)間較長(zhǎng)，或年齡較大記憶力減退等因素而無法提供外傷史可能。普遍接受的發(fā)生機(jī)理是老年人腦組織在顱腔內(nèi)活動(dòng)度較大，外傷后容易撕裂自腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈而引起出血。但血腫不斷擴(kuò)大的機(jī)理尚不明確，爭(zhēng)議頗多。目前多數(shù)研究證明，促使血腫不斷擴(kuò)大，與患者腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙有關(guān)。據(jù)電鏡觀察，血腫外側(cè)膜含有大量毛細(xì)血管網(wǎng)，其內(nèi)皮細(xì)胞間的裂隙較大，基膜結(jié)構(gòu)不清，具有異常的通透性，在內(nèi)皮細(xì)胞間隙處，可見到紅細(xì)胞碎片、血漿蛋白和血小板，說明有漏血現(xiàn)象。人們研究發(fā)現(xiàn)，血腫外膜中尚有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并在細(xì)胞分裂脫顆粒現(xiàn)象，這些顆?；|(zhì)內(nèi)含有纖維蛋白溶解酶原，具有激活纖維蛋白溶解酶而促進(jìn)纖維蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而誘發(fā)慢性出血[1]。

慢性硬膜下血腫的手術(shù)方法主要為鉆孔或錐顱引流術(shù)，對(duì)于包膜較厚或混有固態(tài)凝血塊者適合骨瓣開顱血腫清除術(shù)。鉆孔引流術(shù)又包括傳統(tǒng)的雙孔引流法和目前常用的單孔引流法。慢性硬膜下血腫的手術(shù)方法雖然比較簡(jiǎn)單，但術(shù)后血腫復(fù)發(fā)、腦損傷等問題亦不少見。

術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的原因有:老年人腦萎縮膨起困難，血凝塊清除不全，術(shù)中損傷血管引起新的出血等。腦損傷發(fā)生的原因主要是插管時(shí)的手法或角度不適合所致，由于顱骨鉆孔不能過大，加上周圍器械及頭皮的阻擋，使得插管角度難以控制，而引流管相對(duì)于腦組織來說硬度較大，盲插時(shí)易將引流管誤入腦組織而引起腦損傷，輕者引起顱內(nèi)出血，重者可損傷重要中樞而產(chǎn)生無法挽回的神經(jīng)功能缺損。本文針對(duì)上述問題，尤其是令很多臨床醫(yī)生擔(dān)心的腦損傷問題，提出了改良單孔對(duì)沖引流法治療慢性硬膜下血腫，取得了滿意療效，分析如下:

通常的顱骨鉆孔直徑約為1.0 cm左右，而許多臨床醫(yī)生根據(jù)顱骨缺損直徑小于3 cm不會(huì)引起臨床癥狀的原則，將顱孔直徑擴(kuò)大至接近3 cm，這樣雖然使硬膜下置管較為方便，卻使顱骨缺損的面積擴(kuò)大，增加了患者腦部受外傷的風(fēng)險(xiǎn)。本文提出的雙管對(duì)沖法的優(yōu)越性在于:不盲目擴(kuò)大骨孔，而是將骨孔邊緣磨成斜面，同時(shí)在切口中點(diǎn)兩側(cè)皮膚戳孔，使與切緣垂直的硬膜下引流管從皮下引入，這樣就避免了因較厚的頭皮阻擋而影響進(jìn)管的角度。而與切緣平行的兩管不受上述限制，只需掌握角度，手法輕柔即可。這樣，通過兩次對(duì)沖引流沖洗，使得血腫腔在四個(gè)方向均得到徹底清除，從而最大程度地減少了血腫殘留，也極大減少了腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，本組共76例患者，隨訪1～6年，無一例發(fā)生腦損傷等并發(fā)癥。

總之，慢性硬膜下血腫手術(shù)方法相對(duì)簡(jiǎn)單，但術(shù)后存在諸如血腫復(fù)發(fā)、腦損傷等相當(dāng)多的問題，本手術(shù)方法從實(shí)際情況出發(fā)，針對(duì)上述問題，提出了相應(yīng)的改良措施，療效滿意，具備推廣價(jià)值。

[1]江基堯，高立達(dá).繼發(fā)性顱腦損傷.王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:442-443.