譚欠乃 陳小麗

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的疾病，自20世紀(jì)90年代以來(lái)，肺結(jié)核疫情日漸回升，支氣管內(nèi)膜結(jié)核的發(fā)病也相應(yīng)增加，18％結(jié)核病患者可有支氣管內(nèi)膜受侵犯[1]。纖維支氣管鏡雖然能直接觀察支氣管壁的病理改變并且能夠取活檢提高診斷率，但是對(duì)于支氣管嚴(yán)重狹窄，有活動(dòng)性大出血及年老體弱患者屬禁忌范圍。因此認(rèn)識(shí)支氣管內(nèi)膜結(jié)核的多層螺旋CT特征，為臨床及時(shí)準(zhǔn)確診斷提供影像學(xué)資料，以便于患者及早實(shí)施有效治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2005年1月～2009年12月經(jīng)支氣管鏡活檢或痰檢確診的支氣管內(nèi)膜結(jié)核48例螺旋CT資料。男27例,女21例；年齡最大74歲，最小16歲，平均32.8歲；病情3周～12a不等；所有患者均有不同程度咳嗽（干咳35例、咳痰13例），胸痛或胸部不適29例，盜汗32例，午后低熱28例?？菇Y(jié)核治療后3～12月復(fù)查CT掃描35例。

1.2 方法 全部病例均使用西門子公司（Somaton Emotion 6，Siemens，Erargen，Germany）CT掃描機(jī)，病人采用仰臥位于吸氣末屏氣掃描，掃描范圍自肺尖至肺底，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流100mAs，探測(cè)器寬6mm×1.0mm，采用容積采集，重建層厚及間距為7.0mm。增強(qiáng)掃描方案為：經(jīng)肘部靜脈注射非離子造影劑（碘濃度300mg-I/ml）80ml，注射速度為2.5ml/s,延遲25s開(kāi)始掃描，掃描條件、范圍及圖像采集方式同平掃。采用最小密度投影法（MiIP）和CT仿真內(nèi)窺鏡（CTVE）重建氣道。

2 結(jié)果

2.1 支氣管內(nèi)膜結(jié)核的CT表現(xiàn) 本組48例病人共有受累支氣管77支，主要為主支氣管、葉、段支氣管，同時(shí)侵犯2支以上支氣管23例。支氣管CT改變?yōu)槎鄻有裕孩傩螒B(tài)方面：以管壁增厚管腔狹窄為主的有不規(guī)則狹窄、均勻狹窄、外壓性狹窄、完全性狹窄；以支氣管擴(kuò)張為主的可表現(xiàn)為柱狀擴(kuò)張和成串成簇的囊狀擴(kuò)張及混合型擴(kuò)張。②密度方面：有以管壁局部密度增高為主和管壁低密度壞死區(qū)。③繼發(fā)方面：阻塞性肺炎、肺不張。（如圖1）。各種改變出現(xiàn)情況如表1。

2.2 支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管以外的CT表現(xiàn) 支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管以外改變表現(xiàn)在肺部、淋巴結(jié)、胸膜。肺部活動(dòng)性病變39例（81.25％），肺部活動(dòng)性病變主要表現(xiàn)為滲出、空洞、結(jié)核結(jié)節(jié)；纖維化和鈣化提示為非活動(dòng)性病變；另外還可清晰顯示肺不張的內(nèi)容物如散在鈣化和支氣管氣相等。縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大14例（29.17％），分肺門、縱隔、肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化。胸膜炎例11（22.92％）包括胸腔積液和胸膜粘連增厚（如圖2）。

表1 支氣管內(nèi)膜結(jié)核的支氣管螺旋CT征象分布表（同一病例多種征象重復(fù)統(tǒng)計(jì)）

3 討論

3.1 支氣管內(nèi)膜結(jié)核可因結(jié)核桿菌的吸入性種植，也可由肺、淋巴結(jié)結(jié)核直接蔓延，還可經(jīng)淋巴管和血液的播散所致。病理改變先是支氣管黏膜和黏膜下層充血水腫，再發(fā)展成干酪壞死、潰瘍形成，繼續(xù)發(fā)展可向肌層及軟骨組織侵犯，而產(chǎn)生結(jié)核性肉芽腫及纖維組織增生，造成支氣管完全或不完全性狹窄阻塞，以致肺段、葉、全肺不張或阻塞性肺炎。當(dāng)支氣管壁的彈力纖維、平滑肌組織、軟骨這些組織為纖維結(jié)締組織所代替，使支氣管壁僵化和管腔擴(kuò)大形成支氣管擴(kuò)張；肺結(jié)核的硬結(jié)、纖維化對(duì)支氣管的牽拉，也是形成支氣管擴(kuò)張一個(gè)病因。當(dāng)支氣管內(nèi)膜結(jié)核合并有肺結(jié)核，則同時(shí)可有肺結(jié)核的多態(tài)性病理改變。

圖1 （a）右中間支氣管均勻狹窄并窄后擴(kuò)張

圖1 （b）左下葉支氣管不均勻狹窄

圖1 （c）左上葉支氣管完全阻塞并肺不張圖

圖1 （d）左下葉支氣管壁鈣化及左下葉浸潤(rùn)病灶

圖2 （a）左上肺空腔

圖2 （b）兩上肺纖維化并肺大泡

圖2 （c）右上肺斑片狀浸潤(rùn)病灶并空洞

圖2 （d）右上肺斑片狀浸潤(rùn)病灶并淋巴結(jié)腫大

支氣管內(nèi)膜結(jié)核可侵犯支氣管系統(tǒng)的任何部位，按部位發(fā)生率依次為葉支氣管、主支氣管、肺段支氣管，段以下支氣管的顯示欠佳；且常為多支同時(shí)受累[2]，本組病例與之相吻合。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的螺旋CT表現(xiàn)以支氣管狹窄為主，據(jù)CT表現(xiàn)支氣管狹窄可分為4型[3]，即管壁邊緣不整或增厚，管腔不規(guī)則變細(xì)的不規(guī)則狹窄；管壁邊緣整齊，管腔均勻變細(xì)的均勻狹窄；支氣管周圍淋巴結(jié)腫大并包繞支氣管，或?yàn)樵诓∽冎夤芴幱薪Y(jié)核結(jié)節(jié)突入管腔的外壓性狹窄；支氣管阻塞的完全性狹窄，而阻塞性肺不張引起支氣管正常位置發(fā)生變化，在一張軸位相上可顯示多處支氣管改變，這對(duì)定性診斷具有重要意義。狹窄支氣管管壁及阻塞支氣管腔內(nèi)條狀鈣化影對(duì)診斷具特征性意義[4]。支氣管擴(kuò)張常為狹窄后的改變，有管壁增厚的柱狀擴(kuò)張和成串成簇的囊狀擴(kuò)張及兩者均有的混合型擴(kuò)張。HRCT顯示支氣管管壁增厚、鈣化及支氣管擴(kuò)張明顯優(yōu)于平掃。當(dāng)病變支氣管形成結(jié)核性肉芽腫時(shí)增強(qiáng)時(shí)可有不均勻強(qiáng)化。MiIP重建可清晰顯示支氣管樹(shù)，還可任意角度成像，選擇最佳的觀察方向。CTVE方法重建顯示狹窄支氣管的程度及范圍更直觀，其CT圖像為臨床提供不亞于支氣管纖維鏡所攝圖片[5]。

支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管以外常有肺、淋巴結(jié)、胸膜受累。肺部斑片狀浸潤(rùn)病灶、空洞、肺大泡、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、鈣化、纖維化等，正是結(jié)核病的多態(tài)性病理的表現(xiàn)，對(duì)診斷有較高參考價(jià)值[6]。CT增強(qiáng)肺部病灶依病灶處于不同病理時(shí)期出現(xiàn)不同程度CT值改變，以增殖期為最明顯見(jiàn)輕～中度強(qiáng)化，纖維化及鈣化灶常無(wú)強(qiáng)化。胸膜改變由于結(jié)核桿菌侵犯胸膜所致，以少至中等量胸腔積液為多見(jiàn)，若治療不及時(shí)或治療不規(guī)律常易形成包裹，繼發(fā)胸膜粘連增厚。淋巴結(jié)侵犯表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，最大不超過(guò)2cm，淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化對(duì)定性診斷有重要意義，環(huán)狀強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)是由上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞所組成的肉芽組織所致，中央密度減低為干酪壞死組織[7]。抗結(jié)核治療后復(fù)查，相鄰兩次對(duì)比以抗結(jié)核治療6月時(shí)改善最明顯。

支氣管內(nèi)膜結(jié)核的CT表現(xiàn)與早期中央型支氣管肺癌支氣管狹窄、梗阻、管腔內(nèi)結(jié)節(jié)及管壁增厚[8]和支氣管粘性分泌物阻塞相似，需鑒別。文獻(xiàn)報(bào)道[9]真菌病中的變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病的慢性期為黏液填塞或病變氣道內(nèi)的分泌物所致的中央型支氣管擴(kuò)張和阻塞性改變也有鑒別意義[10]。

支氣管內(nèi)膜結(jié)核的螺旋CT表現(xiàn)較為復(fù)雜，以支氣管改變多樣性為主的多器官受侵犯為特征，需綜合分析各種征象才能得出準(zhǔn)確診斷。多層螺旋CT不僅能夠清晰的顯示病變支氣管的范圍、形態(tài)改變及鄰近組織的改變，還能從不同角度三維重建，觀察狹窄支氣管遠(yuǎn)端的情況，對(duì)臨床早期診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核和療效的評(píng)判有很大的幫助。另外多次痰抗酸桿菌陰性而又難以耐受纖支鏡檢患者提供又一種安全可靠的診斷方法。

[1]Williams DJ,York EL,Nobetrt EJ,et al.Endobronchial tuberculosis presenting as asthma[J].Chest,1988,93：836-838.

[2]朱曉華,邵江,尤正千,等.多層螺旋CT診斷支氣管結(jié)核的價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志,2004,38（1）：26-28.

[3]Choe KO,Jeong HJ,Sohu HY.Tuberculous bronchial stenosis：CT findings in 28 cases[J].Amerian Journal of Roentgenology,1990,155：971-976.

[4]王云華,侯偉偉.氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核的CT診斷[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2008,6（6）：25-27.

[5]韓英,馬大慶,李鐵一.多層螺旋CT多平面重建對(duì)支氣管壁增厚的診斷價(jià)值及臨床應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志,2004,38（4）：389-392.

[6]呂平欣,周新華,謝汝明,等.成人原發(fā)型肺結(jié)核的CT表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志,2004,38（1）：15-l7.

[7]靳二虎,李鐵一,蘭紅林,等.氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核的CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志,1997,31（2）：101-105.

[8]李果珍,戴建平,王儀生.臨床CT診斷學(xué)[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,1994：320-321.

[9]李松年，唐光健.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2008：631-640.

[10]周新,朱小敏.變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病的診斷和治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31（5）：381-382.