高海斌 倪勇 王成友 張敏杰 陳斌

MRCP預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的臨床分析

高海斌 倪勇 王成友 張敏杰 陳斌

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)前行磁共振膽胰管成像(MRCP)在預(yù)防膽管損傷方面的作用。方法 回顧性分析2004年5月～2009年4月1634例LC的臨床資料，全部病例術(shù)前均行膽道系統(tǒng)超聲檢查，其中604例病例加做MRCP，對術(shù)后發(fā)生的膽管損傷進行分析。結(jié)果 本組病例膽管損傷共10例，其中MRCP組1例，損傷率0.16%，非MRCP組9例，損傷率0.87%。兩組之間膽管損傷的發(fā)生率有差異(x2=4.67,P＜0.05)。結(jié)論 LC術(shù)前行MRCP檢查對預(yù)防膽管損傷、降低膽管損傷發(fā)生率有重要意義。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽管損傷；磁共振膽胰管成像

膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic choleystectomy, LC)常見的嚴重并發(fā)癥，處理不當會造成嚴重的后果。國內(nèi)文獻[1]報道腹腔鏡膽管損傷的發(fā)生率為0.2%～0.7%，還有文獻報道為0.12%[2]。膽管損傷可引起比較嚴重的生理和病理改變，處理起來很麻煩。造成膽管損傷的原因很多，損傷類型復(fù)雜。因此針對膽管損傷的預(yù)防相當重要。磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)作為近年來發(fā)展起來的一種無創(chuàng)性膽管檢查術(shù)，能較好的反應(yīng)膽道系統(tǒng)圖像，能更好的了解Calot三角系統(tǒng)，為LC術(shù)者提供有利的幫助。本文回顧性分析2004年5月～2009年4月我院施行的LC病例，其中部分術(shù)前行了MRCP，探討MRCP在預(yù)防LC所導(dǎo)致膽管損傷方面的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組1634例，男869例，女765例，年齡19～81歲，平均(49±3)歲。本組病例包括膽囊結(jié)石合并有急、慢性膽囊炎的1327例，膽囊良性占位合并有慢性膽囊炎的307例，其中大部分伴有反復(fù)右上腹痛，少部分無任何臨床癥狀，主要為膽囊息肉、腺瘤等。

1.2 術(shù)前檢查及治療

本組所有病例術(shù)前均行了膽道系統(tǒng)的彩超檢查，其中有604例病例加做MRCP，主要了解Calot三角有無變異，并排除膽總管有無結(jié)石等病變。其中膽囊管結(jié)石形成Mirriz綜合征14例，膽囊管與肝總管并行的131例，存在來自肝右葉的副肝管16例，膽囊管開口于右肝管的7例。所有病例均行LC術(shù)，對合并有急性膽囊炎且有明顯癥狀的術(shù)前首先給予抗炎等治療，待穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件處理，對做MRCP和沒有做MRCPH患者的膽管損傷率進行比較，采用x2檢驗，以P＜0.05有統(tǒng)計學差異。結(jié)果顯示，兩組之間膽管損傷的發(fā)生率存在差異(x2=4.67,P＜0.05)，見表1。

2 結(jié)果

本組病例膽管損傷共10例，損傷率0.61%，其中MRCP組1例，損傷率0.16%，非MRCP組9例，損傷率0.87%。膽總管橫斷傷3例，副肝管損傷2例，肝總管刺傷1例，膽總管部分夾閉傷3例，膽囊管與肝總管結(jié)合處撕裂傷1例。

沒有發(fā)生膽管損傷的病例預(yù)后均良好，無并發(fā)癥。膽總管橫斷傷的病例均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，行端端吻合術(shù)并放置T管支撐引流，10個月后造影無異常拔除。副肝管損傷病例有1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，確定后予以結(jié)扎；術(shù)后因出現(xiàn)腹膜炎超聲發(fā)現(xiàn)1例，再次手術(shù)以結(jié)扎為主。肝總管刺傷的病例，均術(shù)中發(fā)現(xiàn)，且刺傷面積小，并在腹腔鏡下行了一期縫合。膽總管部分夾閉傷的病例術(shù)后第一天開始逐漸出現(xiàn)黃疸，經(jīng)術(shù)后MRCP檢查發(fā)現(xiàn)，遂行再次手術(shù)，取出鈦夾，置入T管支撐引流10個月。膽囊管與肝總管結(jié)合處撕裂傷病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)做一期修補。膽管損傷的所有病例，除一例有反復(fù)膽管炎發(fā)作外，其余均預(yù)后良好。

表1 MRCP組和非MRCP組膽管損傷比例的分析

3 討論

LC技術(shù)的引入對膽囊疾病的處理具有很大的優(yōu)越性。膽管損傷是LC最嚴重的并發(fā)癥之一，如術(shù)中、術(shù)后未及時發(fā)現(xiàn)并處理，后果一般較嚴重，且處理很被動。由于腹腔鏡的二維圖像特征決定了LC中的膽管損傷發(fā)生率往往高于開腹膽囊切除術(shù)，并且損傷原因很多，主要有解剖因素、病理因素和人為因素。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和經(jīng)驗的不斷積累，人為因素逐漸減少，因膽管解剖異常和病理因素引起的膽管損傷成為膽管損傷的重要因素。

本組1634例中，膽管損傷10例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)7例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)3例，所有損傷病例均發(fā)現(xiàn)及時，處理措施得當，預(yù)后較好。分析原因可見，合并有Mirriz綜合征和膽道解剖學變異的共168例，其中經(jīng)MRCP檢查發(fā)現(xiàn)82例。在10例膽管損傷病例中，除1例為術(shù)中炎癥相對較重，解剖欠清晰，而術(shù)者沒有過多考慮而導(dǎo)致鈦夾誤夾了膽總管，且該病例術(shù)前沒有進行MRCP檢查。其余病例均合并有Mirriz綜合征或膽道解剖學變異。

本組1634例中，有604例術(shù)前行了MRCP，其中膽管損傷1例，發(fā)生率0.16%；術(shù)前未行MRCP的有1030例，其中膽管損傷9例，損傷率0.87%，總的膽管損失率0.61%。通過對兩組病例膽管損傷的發(fā)生率對比，術(shù)前行MRCP者發(fā)生率相對較低。我們認為，隨著LC技術(shù)的不斷積累，由人為主觀因素造出的膽管損傷將會逐漸降低，而由于膽囊三角等解剖因素或病理因素而造成的膽管損傷將會是主要原因。有人曾報道[3]，在膽囊切除時因Calot三角解剖不清而導(dǎo)致的膽管損傷占到醫(yī)源性膽管損傷的55.4%。本研究中，有9例膽管損傷發(fā)生于合并有Mirriz綜合征或膽道解剖學變異的病例，發(fā)生率5.36%，在膽管損傷所有病例占到90%。

針對LC中膽管損傷的預(yù)防和治療，不僅要重視基本措施和術(shù)中具體情況處理，更強調(diào)了膽管損傷的早期發(fā)現(xiàn)、早期處理等原則，其中對膽道的解剖變異越來越重視[4-5]。我們認為，重視對Calot三角解剖的認識和熟知對預(yù)防膽管損傷有重要意義，而要全面了解膽道解剖除了術(shù)中確認外，術(shù)前獲知顯得更為重要。MRCP在多角度、多方位顯示膽道系統(tǒng)的基礎(chǔ)上可同時顯示膽囊管，易發(fā)現(xiàn)膽囊管的各種解剖變異，可為腹腔鏡膽囊切除提供重要的信息[6]。本組病例中術(shù)前行MRCP者，膽管損傷僅僅1例，術(shù)前未行MRCP者有9例，差異有統(tǒng)計學意義?？梢哉J為LC術(shù)前行MRCP有助于預(yù)防膽管損傷。MRCP檢查具有無創(chuàng)傷性，能客觀反映生理狀態(tài)下的膽道圖像，有時能發(fā)現(xiàn)超聲所不能發(fā)現(xiàn)到的膽總管下段或肝內(nèi)膽管結(jié)石。隨著經(jīng)濟、患者認識的發(fā)展，MRCP將會越來越被患者和醫(yī)生接受。

總之，我們認為，膽囊結(jié)石或膽囊占位性病變擬行LC之前行MRCP檢查，對術(shù)者初步了解Calot三角的解剖關(guān)系有重要意義，并在降低膽管損傷等方面具有不可替代的作用。

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Objective To explore the effects of magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP) as preoperative examination of laparoscopic choleystectomy(LC) for prevention of the bile duct injury.Methods The clinical data of 1634 patients with gallbladder disease treated by LC from 2004.5 to 2009.4 in our hospital were retrospectively analyzed.The patients were examined on biliary ducts by ultrasound before operation. Among which, 604 cases were additionally Scanned by MRCP. The postoperative bile duct injury was analyzed and summarized.Results In 604 cases examined by MRCP,the incidences of bile duct injury was 1(0.16%),In the other 1030 cases,the incidences of bile duct injury were 0.87%.There was signif cant difference in the incidences of bile duct inj ury between the 2 groups(x2=4.67,P＜0.05).Conclusion MRCP as preoperative examination of LC is very important, which can prevent and decrease the rate of the bile duct injury.

Laparoscopic choleystectomy; Magnetic resonance cholangiopancreatography; Bile duct injury

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.005

518035 深圳市第二人民醫(yī)院 (高海斌 倪勇 王成友 張敏杰 陳斌）