潘 平，趙 力

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 放射科，遼寧 大連 116011)

腎嗜酸細(xì)胞腺瘤是相對(duì)少見的腎臟良性腫瘤，預(yù)后良好。通常的治療方法是局部腫瘤切除。因此，術(shù)前明確診斷并與腎細(xì)胞癌相鑒別十分重要[1]。本文收集2008年1月～2010年7月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的腎嗜酸細(xì)胞腺瘤13例，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料對(duì)其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT征象進(jìn)行分析，以提高對(duì)腎嗜酸細(xì)胞腺瘤CT征象的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高術(shù)前影像診斷水平。

1 資料與方法

13例腎嗜酸細(xì)胞腺瘤中男9例，女4例，年齡44～78歲，平均62.8歲。10例在正常體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)，3例因血尿、高血壓做B超發(fā)現(xiàn)。13例均為單發(fā)病灶。位于右腎4例，左腎9例。術(shù)前診斷11例為腎癌，2例為腎腫瘤。11例行腎切除術(shù)，2例行保留腎單位的腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理診斷均為腎嗜酸細(xì)胞腺瘤。

13例均行CT平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。使用多層螺旋CT機(jī)檢查(PHILIPS BRILLINCE 16,GE lightspeed 16和GE lightspeed 4)，分別行平掃和皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、排泄期增強(qiáng)掃描。掃描前常規(guī)口服2%～3%的泛影葡胺液體500 mL，15 min后行平掃，后經(jīng)肘靜脈采用高壓注射器注入非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯(300 mg I/mL)80～100 mL，注射速率為3 mL/s。延遲35～40 s行皮質(zhì)期掃描，70～90 s行實(shí)質(zhì)期掃描，150～180 s行排泄期掃描。管電壓120 kv，管電流180～250 mA，X線管旋轉(zhuǎn)0.8 s，螺距0.938，床進(jìn)18.75 mm，準(zhǔn)直層厚5 mm。

閱片由兩位主任醫(yī)師共同完成。記錄病灶的部位、大小、邊緣、密度、強(qiáng)化程度、強(qiáng)化形式，分別測(cè)量病灶實(shí)體部分、更低密度部分的CT平掃、增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、排泄期的CT值。

2 結(jié) 果

2.1 CT平掃

13例病灶橫斷面直徑2.46～7.34 cm，平均4.64 cm。病灶實(shí)質(zhì)部分的CT值30～45 Hu，平均42 Hu。3例病灶平掃呈均勻等密度，與腎實(shí)質(zhì)分界不清。7例病灶內(nèi)見瘢痕樣低密度影，其中，3例瘢痕位于病灶中心、4例偏于病灶一側(cè)、1例中心見點(diǎn)狀鈣化。3例病灶密度不均，其中，2例見小囊狀低密度影。13例中有5例平掃隱約可見包膜，呈略低密度線樣影，這5例病灶的平均直徑為5.8 cm。

2.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描

13例均表現(xiàn)為明顯的持續(xù)強(qiáng)化，各期平均CT值均高于平掃20 Hu以上，三期的CT值見表1。

表1 13例腎嗜酸細(xì)胞腺瘤大小及CT值

1)分別為病灶皮質(zhì)期強(qiáng)化較明顯部分和強(qiáng)化不明顯部分的平均CT值

3例平掃密度均勻者中有2例呈均勻強(qiáng)化，皮質(zhì)期略高于周圍腎實(shí)質(zhì)，實(shí)質(zhì)期和排泄期低于周圍腎實(shí)質(zhì)(圖1)。7例病灶內(nèi)的瘢痕影有輕度延遲強(qiáng)化(圖2)，其中3例病灶皮質(zhì)期可見粗大、迂曲的血管影(圖3)。3例平掃密度不均勻的病灶中有2例小囊狀影的分隔呈均勻、持續(xù)強(qiáng)化(圖4)；平掃密度均勻和不均各有1例表現(xiàn)為“節(jié)段性強(qiáng)化逆轉(zhuǎn)”，即皮質(zhì)期病灶的強(qiáng)化分為強(qiáng)化較明顯的部分和強(qiáng)化不明顯的部分，排泄期兩部分的強(qiáng)化發(fā)生逆轉(zhuǎn)，強(qiáng)化明顯的部分密度減低，低于先前強(qiáng)化不明顯的部分(圖5)。5例有包膜的病灶表現(xiàn)為包膜延遲強(qiáng)化(圖2、4)。

3 討 論

腎嗜酸細(xì)胞腺瘤是起源于腎近曲小管上皮細(xì)胞的良性腫瘤，僅占腎臟腫瘤的3%～7%[2]，但診斷難度較大，在影像表現(xiàn)上與腎癌有重疊。隨著超聲、CT檢查的普及，腎臟良性腫瘤、包括腎嗜酸細(xì)胞腺瘤被偶然發(fā)現(xiàn)的幾率明顯增加。因此，認(rèn)識(shí)相對(duì)少見的腫瘤、鑒別腫瘤的良惡性對(duì)于選擇最適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄊ种匾?/p>

3.1 腫瘤的密度與中心星狀瘢痕

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)曾報(bào)告了腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的一些相對(duì)影像學(xué)特征，如邊緣清晰、均勻強(qiáng)化、無出血、壞死CT平掃(a)呈均勻等密度，與腎實(shí)質(zhì)分界不清,增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化；皮質(zhì)期(b)密度略高于周圍腎實(shí)質(zhì)；實(shí)質(zhì)期(c)和排泄期(d)低于周圍腎實(shí)質(zhì)和鈣化以及血管造影動(dòng)脈期典型的“車輻狀”供血?jiǎng)用}[3,4]。一般認(rèn)為，中心星狀瘢痕是腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的特征性表現(xiàn)。本文病例中典型的中心星狀瘢痕見于較大的腫瘤，平均直徑5.94 cm，占54%，與國(guó)內(nèi)外54%～63%的報(bào)告相符[5,6]。瘢痕可以位于病灶的中心也可以是偏心的，一般認(rèn)為瘢痕的形成是因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)緩慢并長(zhǎng)期缺血所致，故瘤體越大越容易產(chǎn)生瘢痕[7]。

圖1 左腎中部嗜酸細(xì)胞腺瘤

圖2 右腎嗜酸細(xì)胞腺瘤

圖3 右腎嗜酸細(xì)胞腺瘤

圖4 左腎下極嗜酸細(xì)胞腺瘤

圖5 左腎中部嗜酸細(xì)胞腺瘤

多數(shù)研究顯示除中心瘢痕外，腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的密度均勻[1,8]。但本文中有2例表現(xiàn)為小囊狀改變，其分隔較均勻，有持續(xù)性強(qiáng)化，該征象在國(guó)內(nèi)外的報(bào)告較少。Kodama[9]和Leroy[10]共報(bào)告3例腎嗜酸細(xì)胞腺瘤囊變，腫瘤直徑1.5～7 cm不等，呈單房或多房性，囊狀影位于腫瘤的中心，考慮為中心瘢痕退行性變而形成囊腫。

3.2 腫瘤的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)形式

一些國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告，腎嗜酸細(xì)胞腺瘤和透明細(xì)胞腎癌均為多血供腫瘤，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的實(shí)質(zhì)期均有明顯強(qiáng)化[11]，而腎臟嫌色細(xì)胞癌和乳頭狀腺癌則為輕中度強(qiáng)化。與典型腎癌的“速升速降”強(qiáng)化形式不同，腎嗜酸細(xì)胞腺瘤表現(xiàn)為皮質(zhì)期到實(shí)質(zhì)期明顯的持續(xù)強(qiáng)化。本文病例皮質(zhì)期平均CT值較平掃升高52 Hu，達(dá)到94 Hu，實(shí)質(zhì)期進(jìn)一步強(qiáng)化，達(dá)110 Hu，有助于與腎癌鑒別。Kim等[2]于2009年報(bào)告了直徑<4 cm的腎嗜酸細(xì)胞腺瘤在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)有節(jié)段性強(qiáng)化逆轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，即皮質(zhì)期腫瘤表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化和強(qiáng)化不明顯兩部分，在排泄早期這兩部分的強(qiáng)化程度發(fā)生逆轉(zhuǎn)，而腎細(xì)胞癌則罕見此征象，在報(bào)告的10例腎嗜酸細(xì)胞腺瘤中有8例有此表現(xiàn)，而88例腎癌中僅有1例嫌色細(xì)胞癌有此征象，借此可鑒別較小的腎癌和腎嗜酸細(xì)胞腺瘤。在本文的13例中2例有節(jié)段性強(qiáng)化逆轉(zhuǎn)表現(xiàn)，占15.4%，可能是本組腫瘤較大的緣故。

Ambos等[3]報(bào)告血管造影動(dòng)脈期“車輻征”出現(xiàn)于25%～50%的腎嗜酸細(xì)胞腺瘤。本文雖未做血管造影，但13例中有3例在增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期見粗大的血管影，與李海清[12]報(bào)告8例中的1例表現(xiàn)相似，其病理基礎(chǔ)有待進(jìn)一步研究。

3.3 腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的包膜

多數(shù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的描述是邊界清晰、包膜完整[5,13]，僅有個(gè)別報(bào)告稱該腫瘤無包膜[14]。文獻(xiàn)中CT、MR腫瘤包膜的顯示率為6%～92%不等[7,12,15-17]。本組13例中有5例病灶可見包膜，占38%，平掃呈略低密度線樣影，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期和排泄期顯示包膜完整，有延遲強(qiáng)化，見于相對(duì)較大的腫瘤。

本文通過對(duì)13例腎嗜酸細(xì)胞腺瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT征象的分析及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)回顧，認(rèn)為在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT影像上，腎嗜酸細(xì)胞腺瘤具有一定的特點(diǎn)，表現(xiàn)為腫瘤實(shí)質(zhì)部分的明顯持續(xù)性強(qiáng)化、腫瘤內(nèi)可見星狀瘢痕并延遲強(qiáng)化、部分病灶可顯示完整并延遲強(qiáng)化的包膜，少數(shù)病灶表現(xiàn)為囊變、節(jié)段性強(qiáng)化逆轉(zhuǎn)以及皮質(zhì)期粗大血管影，這些征象有助于腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的術(shù)前診斷和與腎癌相鑒別。

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