蔡文華，郭協(xié)力，蔣宇鋼

重型顱腦損傷是顱腦損傷救治的重點和難點，病死率高達17．6% ～41．7%［1］。標準外傷大骨瓣減壓術由江基堯［2］于1998年介紹后已經廣泛應用于重型顱腦損傷的救治。該術式有利于清除血腫及處理腦挫裂傷，解除腦疝對腦干的壓迫，使病人早期度過水腫高峰期;但該術式同樣也有一定的不足。2008年1月以來我們對該術式進行一定程度的改良，并在一部分病例中采用改良去骨瓣減壓術?，F(xiàn)回顧分析本院2008年1月～2010年6月收治的115例分別采用改良去骨瓣(52例)及標準外傷大骨瓣(63例)減壓術進行治療的重型顱腦損傷手術患者的臨床資料，并對治療結果進行比較，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

回顧分析本院2008年1月～2010年6月收治的115例重型顱腦損傷［格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分］手術患者。致傷原因:道路交通傷67例，墜落傷31例，打擊傷17例。損傷類型主要包括廣泛腦挫裂傷、急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷，急性腦內血腫合并腦挫裂傷和顱內多發(fā)血腫，其中不包括單純硬膜外血腫病例。術前將重型顱腦損傷病人隨機分成兩組，改良組52例:男性37例，女性15例;年齡16～73歲，平均36．7歲;瞳孔雙側散大10例，一側散大35例，無散大7例;入院時GCS評分6～8分21例，3～5分31例;術前CT檢查中線結構偏移≥10mm者41例，5～10mm者11例。標準組63例:男性39例，女性24例;年齡17～69歲，平均37．3歲;瞳孔雙側散大37例，一側散大15例，無散大11例;入院時GCS評分6～8分26例，3～5分37例;術前CT檢查中線結構偏移≥10mm者49例，5～10mm者14例。兩組患者在性別、年齡、GCS評分及顱腦CT中線偏移程度等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 手術方法

2．1 改良組采用改良去骨瓣減壓的手術方式:切口自中線旁3cm發(fā)際處，向后呈弧形在同側頂結節(jié)前轉向顳部，頂部骨瓣旁開正中矢狀線約4～5cm再向前下，止于顴弓中點。骨窗下界平顴弓，后達乳突前，前至顳窩及額骨隆突后部，須將顴突后方額骨及部分蝶骨咬除，充分暴露前顱凹底，將蝶骨嵴向深部咬平，咬除蝶骨嵴后方顳骨直至平顴弓水平充分暴露中顱凹底。骨窗面積約10cm×(10～12)cm2［3－4］。余處理同標準大骨瓣減壓術(骨瓣去除范圍顱骨CT三維重建，見圖1)。

2．2 標準組采用標準外傷大骨瓣減壓的手術方式［2］(骨瓣去除的范圍顱骨CT三維重建，見圖2)。

3 術后處理

兩組術后均予常規(guī)脫水，降顱內壓，預防感染，應用腦保護劑等處理。

4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 11．0軟件進行分析，計數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 骨瓣去除范圍顱骨CT三維重建(改良組)

圖2 骨瓣去除范圍顱骨CT三維重建(標準組)

結 果

術前GCS評分、瞳孔改變情況、CT檢查中線結構偏移情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。兩組患者均于術后6個月內進行臨床隨訪其并發(fā)癥的發(fā)生率并進行格拉斯哥預后(GOS)評定。兩組患者術后并發(fā)癥的分布與發(fā)生情況見表1、2。兩組患者術后GOS評定隨訪情況見表3。分析對比表明，采取改良去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷，與采用標準外傷大骨瓣減壓術治療者相比較，療效無明顯差異，但并發(fā)癥明顯減少。

表1 兩組患者術后并發(fā)癥的分布情況(例)

表2 兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況(例)

表3 兩組患者術后GOS評定隨訪結果(例)

討 論

重型顱腦損傷病死率高達 17．6% ～41．7%［1］，而嚴重腦挫裂傷和顱內高壓是死亡的主要原因。因此，重型顱腦損傷一旦有手術指征，必須緊急手術。手術在徹底清除病灶達到顱內減壓的同時，還應采取大骨瓣減壓術以增加顱腔代償容積緩沖顱內高壓。目前廣為推崇的標準外傷大骨瓣減壓術［2］，其優(yōu)點為:(1)暴露范圍廣，能清除95%的單側幕上顱內血腫，并便于止血;(2)容易暴露并控制矢狀竇、橋靜脈、甚至是橫竇的破裂出血;(3)骨窗面積12cm×15cm，去骨瓣減壓后，腦組織向骨窗膨出，代償了顱內容積，有利于解除腦疝對腦干的壓迫，有效地保護了腦組織。對于重型顱腦損傷合并嚴重腦挫裂傷，腦水腫合并惡性顱高壓者手術效果好，并且能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率［5］。但是該術式也存在以下缺點:(1)前顱窩和中顱窩的底部減壓不夠充分［3］;(2)手術時間長、創(chuàng)傷大;(3)過分的減壓又會引起腦深部結構的移位、牽拉，導致腦室腦脊液向減壓窗方向流動，可引起一些嚴重并發(fā)癥，如腦穿通畸形［6］、間質性腦水腫等［7］;(4)術后遺留的顱骨缺損面積太大(12cm×15cm)，加大了Ⅱ期顱骨修補的難度。

為了改進其缺點，盡量減少術后并發(fā)癥，我們對該術式進行了改良，并于2008年1月開始應用于臨床。改良后的具體手術方式如下:(1)切口自中線旁3cm發(fā)際處，向后呈弧形在同側頂結節(jié)前轉向顳部。(2)頂部骨瓣旁開矢狀線約4～5cm再向前下，止于顴弓中點。Yoo等［8］認為至少應旁開中線3～4cm以保護矢狀竇，除可避免在開顱鉆孔時觸及蛛網膜顆粒、靜脈陷窩或傷及靜脈竇，導致硬膜外出血外，還便于以后的顱骨修補。(3)骨窗下界平顴弓，后達乳突前，前至顳窩及額骨顴突后部，須將顴突后方額骨及部分蝶骨咬除，充分暴露前顱凹底，將蝶骨嵴向深部咬平，咬除蝶骨嵴后方顳骨直至平顴弓水平充分暴露中顱凹底，最大限度使顳葉溝回疝回復。Munch等［9］通過具體的研究也證實，去骨瓣減壓手術骨窗下緣距顱底的距離比骨窗的大小有更大的意義。(4)骨窗面積相對較小，約10cm×(10～12)cm。(5)為了徹底減壓，顱底的鉆孔和開顱非常重要，首先第1孔要打在盡量靠近中顱凹底的位置，并且用咬骨鉗稍擴大骨窗，先打開該處硬腦膜放出部分血腫或血性液，以達到盡早緩解顱高壓的目的［10］;第2孔一定要打在額骨顴突后(關鍵孔)，這樣才能保證額底及顳底的充分減壓;第3孔打在額突下眉弓上盡量靠近中線，骨瓣成形后，使額底暴露清楚，便于清除挫傷灶，并保證減壓充分［11］。

本組對照研究表明:改良去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷與標準大骨瓣開顱減壓術相比較，患者恢復良好中殘率、重殘率、植物生存率及病死率之間的差異無統(tǒng)計學意義(0．950＞P＞0．900)。但改良去骨瓣減壓術相對標準大骨瓣減壓術，其創(chuàng)傷相對較小，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，且同樣具有充分減壓效果，并且前、中顱凹底減壓更充分，有下列優(yōu)點:(1)由于骨窗盡量平前顱凹底、中顱凹底，能最大限度擴大顱底側方的代償空間，減輕腦干受壓，同時使側裂血管的血液回流得到改善，有助于腦疝復位;(2)咬除整個顳骨鱗部，咬平蝶骨嵴至顱底，使得減壓骨窗足夠大，既靠近顱底，又沒有銳利的蝶骨嵴嵌壓側裂部血管，因此減壓、松解效果更好;(3)旁開矢狀線距離相對較遠(約4～5cm)，有利于保護中央溝附近等功能區(qū)腦組織，同時可避免腦腫脹使上述功能區(qū)腦組織直接嵌頓在骨窗邊緣，也可避免手術中誤傷上述功能區(qū)腦組織;(4)硬腦膜竇前靜脈較發(fā)達，在頂部甚至形成靜脈湖，但因改良后骨瓣邊緣距矢狀竇較遠，損傷矢狀竇概率較小;(5)可方便行小腦幕裂孔緣切開，使腦疝復位，可有效打開顱底諸池，釋放腦脊液，預防腦血管痙攣發(fā)生;(6)擴大顱腔側前方減壓空間，壓力容易分散，不易形成腦組織切口疝;(7)術后遺留的顱骨缺損較小，降低了顱骨修補的手術難度及修補材料的費用。

因此，我們認為改良去骨瓣減壓術與標準外傷大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷的救治方面，具有相同的療效。但其具有創(chuàng)傷相對較小，前、中顱凹底減壓更充分，術后顱骨缺損面積更小等優(yōu)點，是一種值得臨床推廣的，有效的救治重型顱腦損傷的手術方法。

［1］郭京，趙雅度．重型顱腦損傷臨床治療的若干問題［J］．中華神經外科雜志，1998，14(1):61．

［2］江基堯．介紹一種國外臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術［J］．中華神經外科雜志，1998，14(6):381．

［3］王忠誠．神經外科手術學［M］．科學出版社，2000:394－395．

［4］胡群亮，梁晉，張賽．改良外傷大骨瓣開顱減壓術在重型顱腦創(chuàng)傷中的應用［J］．武警醫(yī)學院學報，2006，15(6):557－559．

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