劉保新，黃承軍，徐 敏，宋高業(yè)，唐福宇，婁宇明，梁 柱，王 繼，梁冬波，唐漢武

骨質疏松性脊柱骨折患者臨床上主要表現腰背部疼痛與功能障礙。對于腰背部疼痛的程度，臨床表現輕重不一，大部分患者表現比較輕，隱痛或酸痛，臥床休息后可消失，少部分表現比較重，腰背部的疼痛劇烈，表現為腰背部的抽搐樣疼痛。此時，患者懼怕任何形式的翻身活動，因害怕大小便的抬臀動作而拒絕飲食、飲水，給病人造成了極大的痛苦。自2006年8月～2010年2月，我科采用全身與局部相結合的綜合治療方案來緩解這種腰背部抽搐樣疼痛，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組110例，均以骨質疏松性脊柱骨折腰背部抽搐樣疼痛為首診。男性8例，女性102例;年齡61～82 歲，平均(72．9±10．2)歲。骨質疏松癥(發(fā)現骨質疏松開始)病程5～26年，平均(15．3±6．1)年;腰椎骨密度 T值為 －(3．19±0．21);均經過MRI確診合并脊柱新鮮性骨折:單節(jié)段骨折者，T82例，T94例，T1013例，T1124例，T1220例，L127例，L212例，L34例，L42例，兩節(jié)段骨折者僅2例(T10+L11例，T11+T121例)。110例按照治療方法分為3組:A組(31例)、B組(47例)、C組(32例)。3組年齡、性別、骨質疏松癥病程等一般資料經統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)汁學意義，具有可比性(P＞0．05)。

2 治療方法

A組:入院確診后即行抗骨質疏松的基礎治療，包括鈣劑(樂力鈣1粒/d)、鮭魚降鈣素(50Iu/d)、阿法骨化醇(0．5u/d)、仙靈骨葆膠囊(3粒/次，2次/d)及止痛藥(曲馬多膠囊1粒/次，2次/d)口服。

B組:入院確診后，在A組治療措施的基礎上將口服樂力鈣變?yōu)殪o脈注射鈣(每日50%葡萄糖注射液40ml+10%葡萄糖酸鈣20ml，糖尿病患者0．9%氯化鈉注射液40ml+氯化鈣注射液20ml)，并在當天采用小針刀治療。小針刀治療:仔細檢查腰背部的壓痛點(胸腰椎的小關節(jié)、棘間韌帶、棘上韌帶、L3椎橫突尖、骶髂關節(jié)等)，若壓痛時可以引起抽搐樣的疼痛稱為壓敏點，治療時優(yōu)選壓敏點給予小針刀治療。B組47例，棘間韌帶與棘上韌帶處6例(壓敏點4例)，L3椎橫突尖處6例(壓敏點5例)，胸腰椎的小關節(jié)19例(壓敏點18例)，骶髂關節(jié)處10例(壓敏點6例)，2處或3處同時存在者6例(壓敏點4例)。治療時先在局部給予藥物注射(利多卡因針5ml+維生素B12針0．5ml+生理鹽水5ml，若是治療1處用一半劑量，若是2處各一半)，再用小針刀在所選擇點進行松解剝離。

C組:及時完成術前準備，行經皮椎體成形術:患者取俯臥位，常規(guī)心電監(jiān)護，腰背部消毒鋪巾，1%利多卡因局麻。在C型臂X線機透視引導下，采用AND椎體成形工具包(蘇州愛得科技發(fā)展有限公生產)穿刺套針經皮穿刺，沿椎弓根進入傷椎，針尖抵達椎體中前1/3交界處。抽出針芯，首先注入碘海醇造影劑1～3ml，觀察證實造影劑在椎體內分布正常，未向椎體外滲漏。將配置好的骨水泥在C型臂X線機全程透視引導監(jiān)控下，勻速注入椎體。迅速拔除穿刺針，術畢。C組32例，共33個椎體，30例行單側注入，2例行雙側注入。每個椎體注入的骨水泥量為2．5～4．5ml(平均 3．3ml)。術后配合 B組抗骨質疏松的基本治療，14例手術當天配合曲馬多止痛治療。術后第2天，21例腰背部抽搐樣疼痛緩解不滿意者，采用小針刀治療。21例患者棘間韌帶與棘上韌帶處2例(壓敏點1例)，L3橫突尖處5例(壓敏點3例)，胸腰椎的小關節(jié)10例(壓敏點8例)，骶髂關節(jié)處3例(壓敏點1例)，2處或3處同時存在的1例(壓敏點1例)，小針刀治療所需要藥物與操作方法同B組。

3 療效評價方法

3．1 疼痛程度評價 采用目測類比評分法(visual acologue scale，VAS)評分［1］。評分范圍 0(無疼痛)～10(最大程度的疼痛)，0～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，評分越高疼痛程度越大。評價疼痛分為三個方面(夜間痛、白天靜止痛與白天活動痛)進行分別評價，取其平均值進行比較。

3．2 臥床時腰背部功能評價 主要評價腰背部翻身功能的受限程度。按照翻身情況賦值如下:0分為基本不受限制，可以翻身自如;1分為輕度受限，患者可以讓他人進行緩慢的翻身;2分為中度受限，恐懼他人翻身活動，患者自己可以用手扶穩(wěn)固定下緩慢翻身;3分為重度受限，極度恐懼任何形式的翻身活動或腰部活動。

3．3 腰背部抽搐樣疼痛緩解所需要的時間 從治療開始到腰背部抽搐樣疼痛完全緩解所需要的時間。

4 統(tǒng)計學方法

結 果

1 治療前后的腰背疼痛評分比較(見圖1)

從圖1可以看出，3組治療前腰背部疼痛評分之間差別無統(tǒng)計學意義。3組治療1、3、5、7天后腰背部疼痛評分呈現逐漸下降的趨勢，而B組較A組下降更快，更明顯，C組下降最快，最明顯。這說明全身與局部相結合的綜合治療方案可以更快、更好地減輕患者的腰背部劇烈疼痛之苦。

圖1 三組患者腰背疼痛評分均值變化趨勢圖

2 治療前后的腰背部翻身功能比較

3組治療前腰背部翻身功能評分之間差別無統(tǒng)計學意義。3組治療1、3、5、7天后的腰背部翻身功能評分呈現逐漸下降的趨勢，而B組較A組下降更快，更明顯，C組下降最快，最明顯(見圖2)。這說明全身與局部相結合的綜合治療方案可以更快、更好地改善患者臥床時的腰背翻身功能，改善患者的生活質量。

圖2 三組患者臥床翻身功能評分均值變化趨勢圖

3 腰背部抽搐樣疼痛緩解所需要的時間比較

腰背部抽搐樣疼痛緩解所需要的時間:A組3～14天，平均(7．32±2．53)天;B 組2～9天，平均(5．17±1．66)天;C 組 1～4天，平均(2．94±0．80)天，采用方差分析，差別有統(tǒng)計學意義(F=10．833，P ＜0．01)。組間比較，C 組短于 B 組(P ＜0．01)，B 組短于 A 組(P ＜0．01)。

4 影像學表現

三組患者X線片顯示骨折椎體絕大部分骨質稀疏、伴有退變性增生，少部分椎體壓縮，難以分辨是陳舊性、新鮮性骨折，或是退變性壓縮，絕大多數椎體無壓縮表現，即為“隱性骨折”，多需要腰椎的MRI檢查(有水性信號)與臨床體征才可以確診。

典型病例:患者女性，73歲。因“腰背部抽搐樣疼痛，活動受限2天”入院。入院后自訴腰背部疼痛，查體發(fā)現胸腰段深在壓痛、叩擊痛，右側L3橫突尖壓痛，2處的壓痛均可以引起患者腰背抽搐樣疼痛。門診行胸椎X線片檢查發(fā)現T9、T12壓縮性改變(圖3a，b)，行胸椎MRI檢查示T12為新鮮性骨折，T9為陳舊性骨折(圖3c，d)。入院后第2天，行T12經皮椎體成形術(Percutaneous vertebroplasty，PVP)術(圖3e、f)。術后第1天，患者腰背部抽搐樣疼痛程度減輕，發(fā)作頻率減少，仍不敢下床活動，讓患者臥床休息，給予美洛昔康片口服抗炎止痛治療，效果仍不佳。于當天下午查體:T12棘突輕度壓叩痛，而右側的L3橫突尖壓痛仍明顯，且觸發(fā)患者腰部抽搐樣疼痛，在此處給予小針刀治療后，患者當晚即可以進行自由地翻身活動，于術后第2天早上開始佩帶腰圍下地活動。

圖3 T12壓縮性骨折，術前腰椎X線片(a，b正側位)顯示骨質稀疏，T12輕度的壓縮。術前MRI(c，d為T1、T2像)T1像顯示T9陳舊性壓縮性骨折，T12椎體存在低信號，T2像T12信號稍高。術后腰椎X線片(e，f正側位)顯示T12骨水泥填充滿意

討 論

1 骨質疏松性腰背部疼痛的特點

對于老年性骨質疏松性腰背部疼痛的性質，目前臨床上尚缺乏深入的研究報道。李鑒等［2］曾經將這種疼痛分為三型:(1)Ⅰ型:有明顯外傷史及新鮮骨折?；颊咄V跌傷，或乘車顛簸、搬抬重物后出現劇烈的腰背部疼痛，X線片及CT檢查顯示胸腰椎新鮮骨折發(fā)生，但未累及椎管。(2)Ⅱ型:無明顯外傷及新鮮骨折。表現為無明顯誘因出現腰背部痛，靜臥休息時疼痛可緩解，活動時疼痛劇烈，尤其做起床動作時疼痛難以忍受，X線及CT檢查排除新鮮骨折。(3)Ⅲ型:屬少數的特殊型，無明顯誘因出現腰背部痛，但靜臥休息時疼痛亦不能緩解，還不時發(fā)生痙攣性疼痛，患者痛苦不堪。并認為Ⅰ型屬骨質疏松性骨折所致疼痛;Ⅱ型、Ⅲ型屬骨質疏松所致疼痛。經過我們的臨床觀察，事實并不如此。首先，X線與CT檢查并不能完全排除椎體的新鮮性骨折。目前，很多臨床醫(yī)生是采用MRI檢查結合臨床體征來確診有無新鮮性骨折的存在［3－4］。第二，上述Ⅲ型中的痙攣性疼痛實際上就是患者主訴的"抽搐樣疼痛"，經過我們的臨床觀察結果來看，僅僅極少數的患者不合并椎體的新鮮性骨折。第三，本組病例近半無明顯的外傷史，剩余的患者存在輕微的外傷的病史，如行走不穩(wěn)，上廁所或從凳子上站起，取物等不小心的輕微動作受傷。對于這種抽搐樣疼痛，其實與急性腰扭傷或者胸腰椎小關節(jié)紊亂的急性期的癥狀極其相似，患者平臥時可以有一定的姿勢緩解這種疼痛，部分患者也可以在一定的姿勢下自己小心翼翼地緩慢翻身甚至起床，但稍微不注意，尤其是夜間睡著時無意識的翻身就可以引起抽搐樣的腰背部疼痛，給患者造成了極大的痛苦，這種痛苦使有的病人甚至產生了輕生的念頭。

2 發(fā)病相關因素及可能機制

對于骨質疏松脊柱骨折腰背部抽搐樣疼痛的發(fā)病原因及發(fā)病機制，目前的研究尚無相關的報道。從我們的臨床觀察來看，以下幾點應該引起重視:(1)患者年齡偏大，該組患者的平均年齡為(72．9±10．2)歲;(2)骨質疏松癥病史比較長，為(15．3±6．1)年，多數已存在單節(jié)或多節(jié)段的椎體陳舊性骨折;(3)多無明顯的外傷史，即使存在外傷病史，也是比較輕微的;(4)性別上，女性患者的發(fā)病率遠遠高于男性患者，本組為102:8;(5)骨密度檢查，本組患者的骨密度水平極低，T值－(3．19±0．21);(6)生化檢查:血漿電解質檢查的離子鈣雖然不能反應患者體內的鈣水平，但也普遍偏低下，平均值為(1．82 ±0．25)mmol/L;(7)患者腰背部存在一些壓痛點或壓敏點:棘上與棘間韌帶、小關節(jié)突關節(jié)、腰三橫突尖、骶髂關節(jié)等，經過這些壓敏點的小針刀治療，可以提高抽搐樣疼痛的治療療效;(8)患者傷椎的經皮椎體成形術(PVP)手術強化椎體，可以快速減輕腰背部抽搐樣疼痛，但部分患者術后配合局部小針刀治療可以進一步提高止痛效果。從以上現象來看，我們可推理腰背部的抽搐樣疼痛的發(fā)生機制:(1)骨質疏松脊柱骨折患者發(fā)生的腰背部抽搐樣疼痛是嚴重骨質疏松癥所引起的并發(fā)癥如椎體新鮮性骨折，椎體周圍骨關節(jié)與軟組織病變刺激神經末梢而出現的結果;(2)患者血漿離子鈣水平下降，降低了腰背部神經肌肉的反應閾值，興奮性增加［5－6］。

3 治療體會

對于骨質疏松脊柱骨折的治療，目的主要有三個方面:(1)快速減輕疼痛，提高生活質量;(2)恢復患者的臥床翻身與行走功能，防止臥床并發(fā)癥;(3)提高骨密度，預防再骨折的發(fā)生。對于這類骨質疏松脊柱骨折發(fā)生腰背部抽搐樣疼痛的患者來講，如何能夠快速緩解這種抽搐樣疼痛，恢復患者的臥床翻身功能就是當務之急。在臨床上，我們觀察到，單單給予抗骨質疏松的藥物(如降鈣素、阿侖磷酸鈉、阿法骨化醇、口服鈣劑等)治療，并配合曲馬多膠囊等止痛藥物口服，而抽搐樣疼痛緩解效果并不滿意。針對這類患者，我們在抗骨質疏松基本治療的基礎上，將口服鈣換成靜脈鈣，避免了腸道吸收功能的不足，并增加劑量(口服1g，靜脈鈣2g或1．2g)，快速提高患者的血漿離子鈣的濃度，降低腰背部肌的興奮性。并根據文獻報道［7－8］，腰背部小關節(jié)或神經根神經阻滯治療可以減輕腰背部的疼痛程度，提高短期臨床效果。再從局部出發(fā)，仔細查體，發(fā)現了以上說訴的壓痛點或壓敏點，針對壓痛點或壓敏點進行小針刀治療，在一定程度上可以更快更好地緩解患者的腰背部抽搐樣疼痛。針對一部分因為脊柱骨折愿意采用PVP術的患者，快速完成術前準備并行PVP術，我們觀察到這一組患者在術后腰背部抽搐樣疼痛可以快速減輕，但腰背部抽搐樣疼痛只有少部分患者可以完全緩解，大部分患者只不過發(fā)作次數減少。針對這部分患者，我們在術后第1天，再進行腰背部的仔細查體，發(fā)現上訴壓痛點或壓敏點仍然存在，進行局部小針刀治療后，腰背部抽搐樣疼痛又獲得了進一步的緩解。

4 內外結合綜合治療的機制

因骨質疏松性脊柱骨折患者發(fā)生腰背部抽搐樣疼痛可能與嚴重骨質疏松導致的脊柱新鮮性骨折、腰背部骨關節(jié)與軟組織病變等因素有關，綜合治療主要針對這些因素進行:(1)PVP術注入椎體內的骨水泥可以滲透到骨小梁間隙并硬化，使骨折部位穩(wěn)定并防止其發(fā)生微動，從而減少或消除對神經組織的疼痛刺激，同時，椎體內的感覺神經末梢在骨水泥的聚合過程中被毀壞［9－10］;(2)將口服鈣換成靜脈鈣，并增加其劑量，避免了腸道吸收不力的問題，從而快速提高血漿離子鈣的水平，降低腰背部神經肌肉的興奮性;(3)局部的小針刀治療快速解除繼發(fā)骨關節(jié)與軟組織的病變，避免了對局部末梢神經的刺激;(4)抗骨質疏松的基本治療抑制了骨質的流失，且降鈣素對骨質疏松性骨椎體具有比較好的止痛作用［11］。

總之，骨質疏松性脊柱骨折患者發(fā)生腰背部抽搐樣疼痛的病因與發(fā)病機制尚不清楚，應該與嚴重骨質疏松引起的多種繼發(fā)病變因素有關，而緩解這種腰背部抽搐樣疼痛就需要針對這些繼發(fā)病變進行，達到快速治標緩解劇烈疼痛的目的，而基本的抗骨質疏松治療同樣不可荒廢，抑制骨質的流失，提高骨密度，可以避免或減少脊柱再骨折的發(fā)生［12］。

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