張 茂，巴 立，洪玉才，周光居，楊儉新，徐善祥，干建新，徐少文

創(chuàng)傷是當(dāng)今世界面臨的重大健康問題，特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷具有高致死率和致殘率，努力提高相應(yīng)的救治水平至關(guān)重要。ICU救治是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，要求能夠盡早而全面地發(fā)現(xiàn)病情變化并及時采取措施。筆者單位從2004年開始，由經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師應(yīng)用超聲檢查對新入住ICU的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進行快速評估，取得理想效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

因研究方便需要，非隨機地選擇本院2010年1～6月收治急診重癥監(jiān)護室(EICU)的部分嚴(yán)重創(chuàng)傷患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18周歲;(2)損傷嚴(yán)重度評分(ISS)≥16。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入ICU后3天內(nèi)死亡且未行CT掃描或手術(shù)(包括穿刺引流)者;(2)ICU醫(yī)師的超聲檢查評估與超聲科的檢查結(jié)果不一致且未行CT掃描者或手術(shù)(包括穿刺引流)者;(3)胸腹部損傷直接影響到超聲檢查的正常操作(如胸腹壁皮下氣腫、大范圍皮膚軟組織損傷)。最終入選148例，其中男性99例，女性49例;年齡19～86歲，平均(41±17)歲。ISS評分為16～43分，平均(26．5±10．2)分;入 EICu時距受傷時間為4～170小時，平均(22．9±25．8)小時。致傷原因:道路交通傷95例，高處墜落傷27例，重物壓傷12例，個人暴力傷害8例，其他6例。

2 方法

2．1 超聲機和檢查人員:選用日本ALOKA SSD-900(3．5MHz腹部探頭)黑白超聲機和美國SonoSite MicroMax(2-5MHz腹部探頭)彩色超聲機為急診ICU的固定設(shè)備，可隨時使用。檢查由3名臨床醫(yī)師實施，均接受過規(guī)范化的危重癥超聲培訓(xùn)和擁有超聲上崗證書，并具有6年以上的臨床應(yīng)用經(jīng)驗。

2．2 評估方法:患者入住EICU后，臨床醫(yī)師在完成規(guī)范的體格檢查后進行床旁超聲檢查快速評估?；颊呷⊙雠P位，評估內(nèi)容包括雙側(cè)胸腔有無氣胸和積液、有無腹腔積液(肝腎間隙、右結(jié)腸旁溝、脾腎間隙、左結(jié)腸旁溝及盆腔)和心包積液，如發(fā)現(xiàn)游離液體或氣胸［1］即為陽性(見圖1～4)。并同時呼叫超聲科醫(yī)師進行床旁常規(guī)超聲檢查。臨床醫(yī)師超聲檢查評估和常規(guī)超聲檢查結(jié)果均為陽性者視臨床具體需要選擇進一步做相應(yīng)CT掃描、穿刺置管引流或直接急診手術(shù)探查治療;均為陰性，有可疑陽性癥狀或體征者則行相應(yīng)CT掃描，否則隨訪3天，如仍無陽性癥狀或體征者則確定為陰性結(jié)果;兩種檢查結(jié)果不一致時則行相應(yīng)CT掃描。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件包，臨床醫(yī)師超聲評估與常規(guī)超聲檢查結(jié)果一致性比較采用配對卡方檢驗(McNemar檢驗)，率的比較采用四格表卡方(校正)檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床確診結(jié)果及超聲檢查評估、常規(guī)超聲檢查結(jié)果

經(jīng)CT檢查、手術(shù)(包括穿刺引流)及隨訪后，最終確診148例患者中入EICU時胸腔積液47例，氣胸20例，心包積液7例，腹腔積液28例。其中ICU醫(yī)師超聲評估發(fā)現(xiàn)胸腔積液45例，氣胸16例，心包積液6例，腹腔積液24例，常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液46例，心包積液7例，腹腔積液27例，氣胸情況未做常規(guī)超聲檢查。最終確診陰性者ICU醫(yī)師超聲檢查評估和常規(guī)超聲檢查也均為陰性。臨床醫(yī)師超聲檢查評估未發(fā)現(xiàn)的2例胸腔積液、4例氣胸、1例心包積液、4例腹腔積液以及常規(guī)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)的1例胸腔積液、1例腹腔積液均為少量積液或少量氣胸，臨床無需特殊處理。

2 臨床醫(yī)師超聲檢查評估與常規(guī)超聲檢查的比較

臨床醫(yī)師超聲檢查評估及常規(guī)超聲檢查均于床旁完成，前者平均耗時(3．6±1．9)分鐘，顯著短于常規(guī)超聲檢查從呼叫到檢查完成的時間(21．4±10．8)分鐘(P＜0．05)。常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液陽性46例，心包積液陽性7例，腹腔積液陽性27例，其中有1例胸腔積液、1例心包積液、3例腹腔積液在由臨床醫(yī)師超聲檢查評估時未被發(fā)現(xiàn);而臨床醫(yī)師超聲檢查評估為陽性者，常規(guī)超聲檢查也均為陽性(見表1)。比較兩種方法對胸腔積液、心包積液和腹腔積液的檢查結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P ＞0．05)。

以臨床確診結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師超聲檢查評估診斷胸腔積液、氣胸、心包積液和腹腔積液以及常規(guī)超聲檢查診斷胸腔積液、心包積液和腹腔積液的特異性均為100%，而比較兩種方法在診斷胸腔積液、心包積液和腹腔積液中的敏感性及準(zhǔn)確率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0．05)，另外臨床醫(yī)師超聲檢查評估對氣胸診斷的敏感性及準(zhǔn)確率分別為80．0%和97．3%(見表2)。

表1 148例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者臨床醫(yī)師超聲檢查評估和常規(guī)超聲檢查結(jié)果的比較(例)

表2 148例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者臨床醫(yī)師超聲評估和常規(guī)超聲檢查的診斷效能比較(%)

討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織報告2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9%［2］，同時嚴(yán)重創(chuàng)傷也已成為當(dāng)前國內(nèi)各家醫(yī)院ICU收治的重要病種。然而，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病情復(fù)雜多變、進展快速突然的特點，給ICU醫(yī)護人員的工作提出了挑戰(zhàn)，任何的遺漏疏忽都可能造成不可彌補的損失。因此，如何準(zhǔn)確、全面、方便快捷地反復(fù)進行傷情評估，從而早期及時地發(fā)現(xiàn)傷情變化成為ICU內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治成功的重要前提。

一般而言，嚴(yán)重創(chuàng)傷后胸腹腔內(nèi)臟器損傷不易被早期發(fā)現(xiàn)且易發(fā)生遲發(fā)性損傷，容易出現(xiàn)早期漏診延誤最佳治療時機［3］，嚴(yán)重者可能直接威脅患者生命。因此對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者胸腹腔傷情的動態(tài)評估監(jiān)測僅依靠觀察癥狀及體征是不夠的，必須借助必要的輔助檢查，如CT及超聲檢查等。其中CT檢查因為準(zhǔn)確性高并適用于全身大部分臟器檢查等優(yōu)點，特別是多排螺旋CT的應(yīng)用使得掃描時間大大縮短、圖像質(zhì)量顯著提高，當(dāng)前在嚴(yán)重創(chuàng)傷評估中已得到了廣泛的應(yīng)用，并能有效地降低嚴(yán)重創(chuàng)傷的死亡率［4］。但CT檢查因其無法床邊完成，很大程度上限制了其臨床應(yīng)用，并且CT檢查的普遍使用也伴隨著大量的輻射，增加了患者罹患腫瘤的危險［5］。而超聲檢查同時具備了能床旁實施、無創(chuàng)無輻射、可方便地進行反復(fù)多次檢查等優(yōu)點，可滿足重復(fù)、方便且較為準(zhǔn)確評估傷情的臨床需求。但若每次檢查都臨時邀請超聲科醫(yī)師會診，則同樣存在諸多不便，無法完全做到隨時、連續(xù)的監(jiān)測評估。顯然，作為用于ICU內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是胸腹腔內(nèi)臟器損傷反復(fù)篩查評估的常規(guī)手段，CT及常規(guī)超聲檢查均不是最理想的選擇。

胸腹腔內(nèi)臟器包括心臟損傷早期大多表現(xiàn)為氣胸或胸腔、心包、腹腔積液，如超聲探及上述變化，就為早期發(fā)現(xiàn)胸腹腔內(nèi)臟器損傷提供了線索，以利合理制定進一步的臨床決策。而氣胸［1］及腔內(nèi)游離積液的超聲影像較為單純簡單，這就為非超聲專科醫(yī)師經(jīng)過快速規(guī)范培訓(xùn)后掌握并用于臨床提供了條件，迄今國外已有多項該方面的嘗試［6－7］，并取得了良好的臨床效果。本院EICU自2004年開始，由經(jīng)過超聲規(guī)范化培訓(xùn)的臨床醫(yī)師應(yīng)用超聲對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷情進行反復(fù)篩查評估，取得了一定的經(jīng)驗［1，8 －9］。

從本研究中可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后的臨床醫(yī)師應(yīng)用超聲檢查對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者胸腔、心包、腹腔積液的診斷與常規(guī)超聲檢查無明顯差異，并且兩者在診斷胸腔、心包、腹腔積液中的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確率比較均無顯著性差異，均具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率，而ICU醫(yī)師應(yīng)用超聲診斷嚴(yán)重創(chuàng)傷患者氣胸的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率也均較高(分別為80%、100%及97．3%)。其中臨床醫(yī)師應(yīng)用超聲檢查評估過程中未被發(fā)現(xiàn)的2例胸腔積液、4例氣胸、1例心包積液、4例腹腔積液最終均確診為少量積液或少量氣胸，無需給予特殊臨床處理。由此可見，臨床醫(yī)師在經(jīng)過適當(dāng)?shù)南鄳?yīng)培訓(xùn)后，完全可以勝任這項工作。與超聲科醫(yī)生完成的常規(guī)超聲檢查相比，由臨床醫(yī)師完成超聲評估不僅可以顯著縮短檢查所需的時間，而且可以根據(jù)需要隨時反復(fù)的進行評估，更有利的是，可以便于臨床醫(yī)師綜合患者的臨床實際情況作出更為準(zhǔn)確地判斷。當(dāng)然，臨床醫(yī)師及其他非超聲?？漆t(yī)務(wù)人員利用超聲進行病情的檢查評估在國內(nèi)目前還面臨著一些困難，如醫(yī)生培訓(xùn)、資質(zhì)以及操作規(guī)范等。

綜上所述，由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師利用超聲對ICU內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進行胸腹腔和心包的快速評估，具有較高的準(zhǔn)確性和便利性，值得推廣應(yīng)用。

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