童錦發(fā) 杜珊珊

(杭州市中醫(yī)院,浙江 杭州 310007)

鄰面齲好發(fā)于接觸點(diǎn)以下,特別是老年人,由于牙齦退縮,牙根暴露,更易好發(fā)此類(lèi)齲,就診往往以牙髓炎、根尖周炎主訴為多;而且Ⅱ類(lèi)洞的死髓牙一般建議行保護(hù)冠修復(fù),但常有患者因?yàn)榫驮\次數(shù)多及費(fèi)用高而不能接受。隧道式充填在開(kāi)髓和根管治療的過(guò)程中保留了患牙鄰面接觸點(diǎn)和邊緣嵴,進(jìn)而保留了良好的鄰接關(guān)系,減少了食物嵌塞發(fā)生率,提高了患牙的抗折力[1]。作者在此基礎(chǔ)上對(duì)備洞及治療步驟作了一定的改良,進(jìn)行了2年的跟蹤隨訪(fǎng),旨在評(píng)價(jià)其治療效果。

現(xiàn)代教學(xué)管理要求大學(xué)必須樹(shù)立新的教學(xué)管理觀(guān)，建立和完善現(xiàn)代教學(xué)管理組織結(jié)構(gòu)。質(zhì)量是大學(xué)生存和發(fā)展的立足之本，教學(xué)質(zhì)量管理是大學(xué)教學(xué)管理最根本和最重要的任務(wù)，我們需要將科學(xué)構(gòu)建教學(xué)質(zhì)量管理的多層次體系列為大學(xué)教學(xué)管理組織優(yōu)化工作的重中之重。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年3月～2006年8月本院口腔科門(mén)診單側(cè)鄰面齲200顆,且均出現(xiàn)牙髓炎或根尖周炎癥狀,齲損未及接觸點(diǎn),距邊緣嵴≥2mm?；颊吣挲g21～84歲,平均56歲。前磨牙116顆,磨牙84顆。牙髓炎78顆,根尖周炎122顆。有對(duì)牙合牙和正常的咬牙合。

1.2 方法 200顆患牙按連續(xù)就診順序,牙位以通用記錄法紀(jì)錄,做兩個(gè)紙球分別記錄為1和2字,摸到1號(hào)球即代表治療組,摸到2號(hào)球即代表對(duì)照組。其中78顆牙髓炎患牙先在鄰面封失活劑,待神經(jīng)失活后繼續(xù)如下操作。治療組:(1)選較大號(hào)球鉆從離齲洞較近的頰(舌腭)面與鄰面軸角交界處進(jìn)入齲洞。略擴(kuò)大洞至自潔區(qū),以能去盡齲壞組織為度,去盡腐質(zhì)。自牙合面開(kāi)髓,揭除髓室頂,開(kāi)髓口周邊距各邊緣嵴≥3mm。使用慢速手機(jī)、球鉆自牙合面開(kāi)髓洞至鄰面齲壞處打通斜行隧道,可使用成形片保護(hù)鄰牙;(2)清理髓腔,隔濕清毒,上成形片及楔子。用小號(hào)充填器將玻璃離子水門(mén)汀(流動(dòng)性要好)從牙牙合面洞口充填隧道式洞型,要求充填至洞型的轉(zhuǎn)角處或稍高,填滿(mǎn)鄰面洞即可;(3)待玻璃離子硬固后從牙牙合面將髓腔口的充填物磨去,行常規(guī)根管治療,最后填補(bǔ)牙牙合面洞型。對(duì)照組失活后,制備二類(lèi)洞行根管治療后常規(guī)充填。兩組充填后均有咬牙合,并囑患者勿咬硬物。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)診由同一醫(yī)生進(jìn)行臨床檢查,臨床效果參照以下標(biāo)準(zhǔn)。成功:治療過(guò)程中無(wú)充填物脫落,鄰面牙齦未見(jiàn)因充填藥物刺激引起的齦炎;治療結(jié)束后充填體形態(tài)完整,無(wú)明顯磨損,與缺損區(qū)密合無(wú)縫隙及染色,患牙無(wú)折裂,患者無(wú)咬物疼痛感。失敗:治療過(guò)程中充填體部分或全部脫落,或充填體邊緣染色,或出現(xiàn)由于充填藥物刺激引起齦炎;治療結(jié)束后患牙折裂,或有可疑隱裂紋造成患者咬物疼痛感。

2 結(jié) 果

Govey[2]的研究表明經(jīng)改良式II類(lèi)洞充填后的牙齒抗折力顯著高于常規(guī)II類(lèi)洞充填法,但是這種備洞方法有暴露牙髓的危險(xiǎn),而且牙牙合面入口小,很難去凈鄰面齲壞組織,由于受到操作器械和充填材料的限制,此方法未能在臨床推廣。然而在本研究中,鄰面齲壞已經(jīng)引起牙髓或根尖周的病變,開(kāi)髓需要較大的入口,從牙牙合面入口去除齲壞組織比較容易,為治療組的操作創(chuàng)造了可能,并且治療組最大限度地保留了健康牙體組織,同時(shí)保留了患牙的鄰面接觸點(diǎn)和邊緣嵴,從而也保留了牙齒的鄰接關(guān)系,提高了患牙的抗折力。本文治療兩年后隨訪(fǎng)治療組成功率高于對(duì)照組(P＜0.05),可見(jiàn)該法有一定的臨床療效,值得推廣。有研究表明,牙髓治療后經(jīng)隧道式充填的牙齒抗折強(qiáng)度顯著高于常規(guī)II類(lèi)洞充填法,且無(wú)須進(jìn)行全冠修復(fù)[3]。

表1 200顆患牙治療過(guò)程中比較

表2 兩種方法治療1年及2年后的療效評(píng)價(jià)

3 討 論

兩組治療過(guò)程中療效評(píng)價(jià)詳見(jiàn)表1。治療1年后治療組和對(duì)照組失訪(fǎng)分別為3顆和5顆;2年后,兩組失訪(fǎng)分別為11顆和15顆。治療1年后兩組成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。隨著時(shí)間增加,治療2年后治療成功率治療組高于對(duì)照組,兩者有顯著性差異(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

有研究表明充填材料的選擇對(duì)牙折的發(fā)生也有一定的影響。納米樹(shù)脂,玻璃離子水門(mén)汀對(duì)牙體有較強(qiáng)的粘結(jié)力,牙與牙體的膨脹系數(shù)接近,因而牙折發(fā)生率較低,對(duì)防止繼發(fā)齲也能起到很好的作用[6]。作者考慮到患者年齡及經(jīng)濟(jì)承受力,以玻璃離子充填為主,但在今后的臨床操作中,若患者經(jīng)濟(jì)條件許可,將納米樹(shù)脂運(yùn)用在此種隧道式充填上療效會(huì)更佳。

在第一次治療時(shí),在初步完成牙牙合面開(kāi)髓、揭除髓室頂消毒后,即從牙合面完成鄰面齲洞的玻璃離子充填,這樣只要通過(guò)牙合面的加壓,就能簡(jiǎn)單方便地充填鄰面洞,且不需要過(guò)度地修整就能達(dá)到外形完好的鄰面充填體。在此基礎(chǔ)上去掉髓腔口的過(guò)多充填物,繼續(xù)進(jìn)一步的根管治療。這樣可省卻復(fù)診換藥過(guò)程中對(duì)鄰面齲洞的暫封、去暫封的步驟,簡(jiǎn)化了操作過(guò)程,也防止了鄰面封藥的滲透與脫落。本研究中,如表1所示,在根管治療期間,治療組暫封物脫落明顯低于對(duì)照組,從而減少了所封藥物的滲漏。

改良隧道式充填法從離患牙齲洞最近的頰(舌腭)面與鄰面軸角交界處直接進(jìn)人齲洞,能較好地暴露齲洞,獲得清晰的視野,方便地變換渦輪手鉆的方向,充分利用球鉆的凸面,在靈活地去盡齲洞腐質(zhì)的同時(shí),適當(dāng)?shù)卦诓怀袚?dān)牙合力的部位,洞壁保留無(wú)基釉[4]。治療組不僅保留了隧道式充填法中隧道部位的健康牙體組織,而且使用成形片保護(hù)鄰牙的同時(shí)也保護(hù)了接觸點(diǎn)的完整。與對(duì)照組相比不會(huì)造成因鄰接點(diǎn)破壞致食物嵌塞,并可方便地制備出寬度合適的齦壁。治療組整個(gè)洞型呈口小底大,從而在抗力型、固位型上均有明顯改進(jìn)[5]。

因此，如何激發(fā)中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生對(duì)于中醫(yī)藥文化的興趣，提高其中醫(yī)藥文化底蘊(yùn)、培養(yǎng)其中醫(yī)藥思維方式，是我們中醫(yī)藥教育工作者需要思考、研究和探索的重要課題。筆者所在中醫(yī)藥學(xué)院對(duì)此進(jìn)行了深入探索與思考，近年來(lái)開(kāi)展了針對(duì)新生的中醫(yī)藥文化游學(xué)活動(dòng)，現(xiàn)介紹如下，以期與相關(guān)教育工作者探討。

將白菜與非十字花科植物進(jìn)行輪作、間作，可以減少次年的初侵染來(lái)源進(jìn)而降低病害發(fā)生的幾率。種植白菜時(shí)合理布局，適當(dāng)增加行寬和株距使植株通風(fēng)透光良好，避免因種植過(guò)密引發(fā)病害發(fā)生。加強(qiáng)田間管理，清潔田間衛(wèi)生，秋季生產(chǎn)完成后及時(shí)清理田間殘留病葉，減少次年初侵染源。合理的灌溉方式也是確保植株健康的前提，大水漫灌容易對(duì)植物造成傷害形成微傷口，微傷口是病原菌侵入的有利途徑，目前采用的滴灌方式可以有效降低病害的發(fā)生。

作者認(rèn)為隧道式充填法臨床效果良好,即使在多年后出現(xiàn)部分牙折也可行II類(lèi)洞充填或冠修復(fù),而且隨著新材料的研發(fā)(如流動(dòng)樹(shù)脂),臨床意義會(huì)更大。

[1] 王艷,楊丕山.隧道式充填法的臨床評(píng)價(jià).上?？谇会t(yī)學(xué),2003,12(1):7

[2] Govey D.Marginal ridge strength of restored teeth with modified classⅡcavity preparations.JADA,1989,l18(2):200

[3] 楊丕山,盛江筠,孫欽峰,等.二類(lèi)洞改良開(kāi)髓法對(duì)牙折的影響.山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1999,37(1):86

[4] 李玉晶,欒文民,孫勤.實(shí)用口腔內(nèi)科學(xué).北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2001:74

[5] 蔣蓉妹,蔡章聰.改良隧道式充填法的療效評(píng)價(jià).上海口腔醫(yī)學(xué),2003,12(4):317

[6] 梅予鋒,錢(qián)小青,任巨光.后牙復(fù)合樹(shù)脂充填的抗折性能.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,1995,11(3):154