姚麗萍

（太原煤氣化職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西太原 030024）

先天性腎上腺皮質(zhì)增生是一組因類固醇激素生物合成過程中某種酶先天性缺乏引起的常染色體隱性遺傳性疾病，臨床上可分為失鹽型、單純男性化型和非典型型，我院于2006年8月1日收治1例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女，學(xué)生，19歲，主因外陰發(fā)育畸形于2006年8月1日入院?；颊呦当юB(yǎng)女，抱回后家人發(fā)現(xiàn)其外陰部與常人不同，即在當(dāng)?shù)囟啻尉歪t(yī)，診斷均無異常。幼年時發(fā)育較同齡人快，個頭高，結(jié)實。隨年齡增長，身高逐漸變矮。2006年高中升學(xué)體檢發(fā)現(xiàn)心率快，去縣醫(yī)院就診，診斷為：先天性心臟病，①房間隔缺損；②肺動脈瓣狹窄；外陰畸形。2006年8月1日來我科門診就診，疑診為女性假兩性畸形——先天性腎上腺皮質(zhì)增生，查性激素系列提示：FSH 0.4 mIU/ml，LH 0.4 mU/ml，E244.1 pg/ml，PRL 14.1 ng/ml，T 6.3 ng/ml，P 35.6 ng/ml，染色體核型分析46XX，彩超提示始基子宮，雙卵巢未發(fā)育。查體：身高143 cm，肌肉發(fā)達，皮膚較粗，喉結(jié)明顯，聲音粗曠，乳房未發(fā)育，外陰毛發(fā)男性分布，陰蒂肥大，長3～4 cm，直徑1.2 cm，有龜頭，其上無尿道開口。陰蒂下方約1.5 cm處可見兩側(cè)陰唇融合（圖1）。2006年8月18日開始用強的松10 mg，qd，po，服藥 4個月余，乳房開始發(fā)育，皮膚開始變細膩，未來月經(jīng)。2007年1月4日因要求手術(shù)入院。

入院診斷：女性假兩性畸形——先天性腎上腺皮質(zhì)增生；先天性心臟病，①房間隔缺損；②肺動脈瓣狹窄。

1.2 方法

入院后行各項術(shù)前準備，復(fù)查性激素系列：FSH 4.2 mIU/ml，LH 1.8 mU/ml，E235.3 pg/ml，PRL 14.1 ng/ml，T 3.5 ng/ml，P 39.8 ng/ml。B超提示子宮發(fā)育較前增大，可見明顯的陰道氣體線，雙卵巢似乎有所發(fā)育。2007年1月12日在硬膜外麻醉下行外陰整形術(shù)+陰蒂切除術(shù)。剪開融合的陰唇，見到尿道和陰道開口，手指探陰道6～7 cm深，可及宮頸，小，無穹隆。八字形剪開外陰皮膚，將皮瓣的邊緣和陰道后壁黏膜縫合，其他皮膚和陰道兩側(cè)緣縫合。絲線縫扎龜頭一針作牽引，剪開包皮內(nèi)筋膜，鉗夾陰莖腹下血管，切斷，縫扎。分離、鉗夾、剪斷兩側(cè)陰蒂角。原陰蒂包皮左右縫合，包埋陰蒂角殘端（圖2）。術(shù)后外陰傷口加壓包扎3～4 d，留置尿管，補液，抗感染，止血，術(shù)后長期口服強的松15 mg/d，適當(dāng)行陰道擴張術(shù)。半年后隨訪乳房明顯發(fā)育，月經(jīng)已來潮，量不多，女性化體態(tài)明顯。

2 討論

先天性腎上腺皮質(zhì)增生為常染色體隱性遺傳性疾病，其基本病變?yōu)樘耗I上腺合成皮質(zhì)醇的一些酶缺乏，以21-羥化酶缺乏最常見，不能將17α-羥孕酮轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇。皮質(zhì)醇合成量減少對下丘腦和垂體的負反饋作用消失，導(dǎo)致垂體促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，刺激腎上腺增生，促使其分泌皮質(zhì)醇量趨于正常，但同時也刺激腎上腺網(wǎng)狀帶產(chǎn)生異常大量雄激素，致使女性胎兒外生殖器有不同程度的男性化。通常患者出生時即有陰蒂肥大，陰唇融合，遮蓋陰道口和尿道口，僅在陰蒂下方見一小孔，尿液由此排出。嚴重者兩側(cè)大陰唇肥厚，形成皺褶，并有不同程度的融合，狀似陰囊，但其中無睪丸；子宮、輸卵管、陰道均存在，但陰道下段狹窄，難以發(fā)現(xiàn)陰道口。隨著機體生長，男性化日益明顯，陰毛和腋毛出現(xiàn)較早，至青春期乳房不發(fā)育，內(nèi)生殖器發(fā)育受抑制，無月經(jīng)來潮。雖然幼女期身高增長快，但因骨骺愈合早，至成年時反較正常婦女矮小。實驗室檢查：血雄激素含量增高，血皮質(zhì)醇偏低，尿17酮呈高值，血雌激素、FSH均呈低值，血清ACTH及17α-羥孕酮均顯著升高[1]。

鑒于對該病的認識，確診后口服強的松，抑制增生的腎上腺皮質(zhì)，有助于女性生殖器官的發(fā)育。該病的外陰重建手術(shù)應(yīng)在該異常引起患者或其家庭麻煩或困擾前完成[2]，早期治療及手術(shù)矯正畸形對患兒的生理及心理健康極為重要，有關(guān)手術(shù)的適宜年齡及方法仍有待進一步研究。目前認為最佳手術(shù)時間為出生后2～6個月，此時患兒組織可塑性較強，且對患者的心理損傷最小[3]。該患者就診時正值寒假期間，即根據(jù)患者的要求施行外陰整形術(shù)。術(shù)前用強的松4個月余未來月經(jīng)，考慮藥量不足，術(shù)后強的松改為15 mg/d，po。術(shù)后半年隨訪乳房明顯發(fā)育，月經(jīng)來潮，量不多，皮膚細膩，女性化體態(tài)明顯。

該病的傳統(tǒng)手術(shù)方法是簡單地切除陰蒂，并做一個無功能的整形性質(zhì)的陰蒂成形術(shù)。雖然這樣治療的幾個兒童成人后具有正常的性功能，但缺乏大樣本隨訪數(shù)據(jù)。Rajfer等建議行背側(cè)法次全陰蒂切除術(shù)，它具有保留腹側(cè)神經(jīng)和保存陰蒂頭感覺的優(yōu)點。該方法在理論上值得去做，可推薦用于合適的病例[2]。然而該例患者就診時已近20歲，陰蒂較長，其血管和神經(jīng)無法包埋，未能保留陰蒂頭，只能做陰蒂切除+外陰整形手術(shù)。

一個性別不明的兒童，其精神和心理上的創(chuàng)傷是無法估量的。該類患者大多發(fā)生于經(jīng)濟文化落后、醫(yī)療條件差、得不到良好的產(chǎn)前保健的農(nóng)村和偏遠地區(qū)，發(fā)現(xiàn)時往往年齡已偏大，錯過了最佳的治療時機，該患者身高143 cm及手術(shù)時不能保留陰蒂頭及其血管、神經(jīng)是一個不可恢復(fù)的缺憾，故做好該病的篩查是很必要的。目前，我國新生兒期主要是篩查苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能低下，對本病篩查較少。DELFIA是一種非放射性微量分析技術(shù)，靈敏度很高，操作簡便[4]。隨著研究的深入，以聚合酶鏈反應(yīng)為基礎(chǔ)的基因突變檢測方法能夠迅速、準確地對21-羥化酶基因的突變進行檢測，使學(xué)者們對21-羥化酶基因的突變譜有了一個更為全面的認識，也成為以后進行21-羥化酶缺乏癥產(chǎn)前分子診斷的有力方法[3]。這些方法的普及，對提高我國人口質(zhì)量有很好的現(xiàn)實意義，目前正在進行的國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革可望加速這一愿望的進程。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:338.

[2]羅克.鐵林迪婦科手術(shù)學(xué)[M].8版.楊來春,段濤,朱關(guān)珍,譯.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003:859-860.

[3]趙玨,王利權(quán),金杭美.先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的診治進展[J].中國婦幼健康研究,2008,19(2):142-143.

[4]孫亦駿,張瑾,張汝帆.新生兒疾病篩查中先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的檢出[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2000,8(1):74.