王翠珍

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 血液凈化中心,安徽 蕪湖241001)

近年來,隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展,連續(xù)血液凈化(CBP)技術(shù)在臨床應(yīng)用范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟病領(lǐng)域,成為各種危重病救治中重要的支持方法[1]。在 CBP治療模式中,除了連續(xù)性緩慢單純超濾(SCUF),其他各種 CBP治療模式都必須通過連續(xù)地輸入透析液或置換液與血液進(jìn)行交換,從而達(dá)到治療目的。傳統(tǒng)采用手工配制碳酸氫鹽透析液或置換液,手工配制工作量大;而制劑室及藥廠生產(chǎn)的成品透析液或置換液,由于含有大量的非生理性堿基,不適合用于危重病和肝功能損害的病人[2]。鑒于以上原因我院采用血透機(jī)制備透析液或置換液進(jìn)行 CBP治療,方法簡(jiǎn)單,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年 12月 ～2010年 2月,我院采用 CBP技術(shù)治療患者 69例 ,治療病種有：急性壞死性重癥胰腺炎患者 5例,急性腎功能衰竭患者 8例,創(chuàng)傷后休克患者 4例,顱內(nèi)腫瘤開顱術(shù)后電解質(zhì)紊亂患者 3例,以及多臟器功能衰竭患者 49例,均施行了 CBP治療,采用的床邊血濾機(jī)器有瑞典產(chǎn)PRISM和日本產(chǎn) KM8900兩種。其中利用普通血液透析機(jī)模擬血液透析過程制備 CBP所需透析液69例;利用 On-line血液透析濾過機(jī) AK-200Ultral(Gambro公司)模擬血液透析濾過預(yù)沖狀態(tài),制備CBP所需置換液或透析液(也可用 Fresenius4008S血液透析濾過機(jī)聯(lián)機(jī)生產(chǎn))62例應(yīng)用于臨床,均取得良好效果。

1.2 材料和方法

1.2.1 設(shè)備及主要材料 普通血透機(jī) (我院為 Fresenius型機(jī)),濃縮透析液(A液和 B液),滅菌透析器 1個(gè),引流透析液漏斗樣連接管 1個(gè),On-line血液透析濾過機(jī) (我院為 Gambro公司 AK-200Ultral型機(jī)),動(dòng)靜脈血路管 1套,U2000滅菌濾器置換補(bǔ)液管 1個(gè),一次性使用靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋(上海曹陽醫(yī)藥用品廠生產(chǎn))若干,透析液旁路快速接頭 1個(gè)(可以用透析器替代),標(biāo)簽若干,紅藍(lán)標(biāo)記筆各1支。

1.2.2 方法 ①制備透析液：首先打開血液透析機(jī)器電源,連接濃縮透析液 A、B液,然后按 TEST鍵進(jìn)行血液透析機(jī)功能自檢。當(dāng)自檢項(xiàng)目全部通過后,根據(jù)患者病情需要,選擇不同配方的含鈣、含鉀濃縮透析液,并將血液透析機(jī)電導(dǎo)度調(diào)至 13.5～14.5 mOhm之間、透析機(jī)溫度設(shè)置在 38.5℃、超濾脫水設(shè)置在0,打開透析液供給系統(tǒng)的旁路閥,將透析液出口端與透析器的相應(yīng)端連接,透析液回路端放置穩(wěn)妥,透析液由透析器膜外流動(dòng),通過漏斗樣連接管與靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋相連,靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋可以并聯(lián)成若干個(gè),袋袋相連,閉合旁路閥,啟動(dòng)血泵。此時(shí),透析液就從透析器膜外流入靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋中,透析液灌滿靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋后夾閉營(yíng)養(yǎng)袋上所有夾子,在每袋透析液上貼上標(biāo)簽,注明透析液品名、重量、日期和時(shí)間,用記號(hào)筆注明“透析液”,標(biāo)記醒目,備用。②制備置換液：首先打開“On-line PLUS”血液透析濾過機(jī)電源(我院為 Gambro公司 AK-200Ultral型機(jī)),連接濃縮 A液和 Bicar干粉桶(即碳酸氫鈉粉),血液透析濾過機(jī)器自動(dòng)自行功能檢測(cè),當(dāng)自檢項(xiàng)目全部通過后,安裝動(dòng)靜脈血路管,然后根據(jù)需要將電導(dǎo)度調(diào)至 13.5～14.5 mOhm之間、透析機(jī)器溫度設(shè)置在 38.5℃、超濾脫水設(shè)置在 0,用透析液旁路快速接頭與透析器的相應(yīng)端對(duì)應(yīng)相連,放置穩(wěn)妥,按預(yù)沖連接 U2000滅菌濾器置換補(bǔ)液管,按HDF鍵和血泵鍵,置換液便從機(jī)器產(chǎn)出,經(jīng)過 U2000滅菌濾器置換補(bǔ)液管流入靜脈端。停血泵,將置換補(bǔ)液管與靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋相連,靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋可以并聯(lián)成若干個(gè),袋袋相連。啟動(dòng)血泵,此時(shí),置換液就從 U2000滅菌濾器置換補(bǔ)液管流入靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋中,置換液灌滿靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋后停血泵,夾閉營(yíng)養(yǎng)袋上所有夾子,在每袋置換液上貼上標(biāo)簽,注明置換液品名、重量、日期和時(shí)間,用另一種顏色記號(hào)筆注明“置換液”,標(biāo)記醒目,備用。

2 結(jié)果

連續(xù)兩年多以來,我科用瑞典產(chǎn) PRISM和日本可樂麗產(chǎn)KM8900兩種多功能血液凈化治療儀共為69例患者施行了 CBP治療,采用聯(lián)機(jī)制備透析液和置換液,并在制備后 12 h內(nèi)用完[3],每次治療 7～24 h,無 1例出現(xiàn)由透析液或置換液配制引起的畏寒,寒顫高熱等熱源反應(yīng)。通過對(duì)制備的透析液或置換液進(jìn)行電解質(zhì)濃度與 pH值及細(xì)菌學(xué)檢測(cè),結(jié)果顯示電解質(zhì)濃度與 pH值均達(dá)到臨床透析液或置換液要求[4],見表 1。透析液或置換液細(xì)菌培養(yǎng)陰性,內(nèi)毒素檢測(cè)陰性,用 LAL(Limulus amoebocyte lysate)法檢測(cè)內(nèi)毒素水平低于 0.1 Em/ml[5],透析液或置換液留置 12 h再測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。

表 1 血透機(jī)制備的置換液的電解質(zhì)及 pH檢測(cè)結(jié)果

3 討論

隨著連續(xù)性血液凈化(CBP)各種治療模式在臨床應(yīng)用的日益廣泛,已成為各種危重病救治中的重要治療方法。如對(duì)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合癥(MODS)等各種危重病的搶救,其臨床療效評(píng)價(jià)日益被肯定。隨著CBP技術(shù)的應(yīng)用增加,透析液或置換液用量加大,如何快捷的制備符合微生物學(xué)要求,無菌無致熱源,性能穩(wěn)定的透析液或置換液已成為一個(gè)實(shí)際問題。我院通過血透機(jī)制備透析液或置換液在連續(xù)血液凈化中的應(yīng)用克服了手工配制的缺點(diǎn)。國內(nèi)成品透析液或置換液主要為乳酸鹽溶液,乳酸鹽溶液中的乳酸為非生理性堿基,其堿基濃度高于碳酸氫鹽溶液,乳酸進(jìn)入人體內(nèi)后需進(jìn)行代謝才能變?yōu)樯硇詨A基碳酸氫根,而這些物質(zhì)在體內(nèi)的利用并不完全,可能在體內(nèi)出現(xiàn)輕度蓄積,通常需提高溶液中堿基濃度來彌補(bǔ)。乳酸置換液中乳酸濃度一般為 40～42 mmol/L,在高容量置換液治療時(shí),或患者有明顯肝功能損害,循環(huán)衰竭及低氧血癥等影響乳酸代謝的情況下,采用乳酸置換液可出現(xiàn)高乳酸血癥及加重患者酸中毒。而我院用血透機(jī)制備的置換液是碳酸氫鹽置換液,作為生理性堿基符合生理要求不會(huì)產(chǎn)生上述不利影響[6]。同時(shí),在 CBP治療時(shí)使用高通透性濾器,雖然透析液不要求絕對(duì)無菌,但其透析液與血液通過濾器的膜間接接觸,所以我們?cè)谥苽鋾r(shí)嚴(yán)格按照無菌操作要求執(zhí)行,同時(shí)做細(xì)菌學(xué)檢測(cè);而置換液是直接輸入至血液中,且隨 CBP治療劑量的增大,每日有大量液體進(jìn)出濾器,因此液體的細(xì)菌學(xué)質(zhì)量是影響治療安全的重要方面,置換液的配制過程必須保證絕對(duì)無菌。為達(dá)到這些要求,在制備過程中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①嚴(yán)格注意無菌操作[7,8],靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋及U2000滅菌濾器置換補(bǔ)液管應(yīng)嚴(yán)格無菌,連接時(shí)保證無菌。②透析液及置換液袋應(yīng)標(biāo)識(shí)清楚,嚴(yán)格區(qū)分,并且每袋上貼有標(biāo)簽,注明透析液及置換液品名、重量、日期和時(shí)間,使用時(shí)按制備時(shí)間先后順序使用。③確保運(yùn)輸過程安全,保證無菌、避免污染。④留置時(shí)間不應(yīng)超過 12 h,如超過 12 h應(yīng)重新制備。按照上述無菌操作,我院通過對(duì)制備的透析液或置換液各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè),其結(jié)果與有關(guān)報(bào)道一致。據(jù)研究報(bào)道采用血液透析濾過機(jī)制備的用于 CBP治療的置換液,通過嚴(yán)格檢查,無細(xì)菌生長(zhǎng),也無內(nèi)毒素,IL-1及 TNF-α指標(biāo)超標(biāo),其安全性已得到證實(shí)[9]。另外血透機(jī)制備透析液或置換液可以降低成本,節(jié)約醫(yī)療資源,同時(shí)也降低病人費(fèi)用。

用血透機(jī)制備透析液或置換液具有高效性,透析液每小時(shí)可制備 30～48 L,這為臨床提供了快捷性。置換液每小時(shí)可制備 20 L,特別是 CBP治療模式中高容量血液濾過(HVHF)治療,為了保證HVHF能清除大量細(xì)胞因子,改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,需要超濾總量大于 60 L/d,顯然需要大量的置換液[10],如果用手工配制其勞動(dòng)強(qiáng)度與時(shí)間消耗明顯高于血透機(jī)制備?？傊?血透機(jī)制備透析液或置換液的方法客觀易行,其臨床普及應(yīng)用可以節(jié)省成本,降低勞動(dòng)強(qiáng)度,提高工作效率,降低患者感染風(fēng)險(xiǎn),可在短時(shí)間內(nèi)制備大量符合微生物要求,性能穩(wěn)定的置換液用于臨床,具有一定的實(shí)用推廣價(jià)值。

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