丁紅梓,朱春霞,黃 進(jìn),湯 涌,陸治平

(江蘇省南京市胸科醫(yī)院,1.藥劑科;2.心血管內(nèi)科,江蘇南京,210029)

自20世紀(jì)60年代阿司匹林抗血小板作用被發(fā)現(xiàn)至今,阿司匹林在心血管疾病預(yù)防和治療中的作用日益為人們所熟識(shí)。循證醫(yī)學(xué)的大量研究顯示,阿司匹林應(yīng)用于急性心肌梗死、穩(wěn)定和不穩(wěn)定型心絞痛以及冠脈血管重建(PCI及CABG)均可使患者受益[1]。本文回顧性分析江蘇省南京市胸科醫(yī)院140例行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者應(yīng)用阿司匹林情況,進(jìn)一步探討阿司匹林與冠心病預(yù)防、發(fā)病、病變嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008年11月～2009年12月本院心內(nèi)科140例接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者,其中男104例,女36例,平均(61.8±9.3)歲;其中以急性冠脈綜合癥(ACS)住院58例,穩(wěn)定型心絞痛45例,胸悶、胸痛待查37例;患者均有高血壓病史,平均病史(6.5±1.9)年,經(jīng)常規(guī)降壓治療,入院時(shí)血壓控制良好;46例患者有糖尿病史,其中男30例,女16例,平均病程(4.2±1.6)年,經(jīng)常規(guī)降糖治療,血糖控制基本正常。

1.2 方法

根據(jù)患者入院前是否服用阿司匹林將患者分成服用組85例,服用劑量75～100 mg/d,其中男62例,女 23例;對(duì)照組55例,其中男42例,女13例,對(duì)照組中包括部分短期間斷服用患者,總服用時(shí)間≤1年;所有患者均接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),記錄檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)臨床情況

阿司匹林服用組與對(duì)照組在年齡、性別、體重指數(shù)、空腹血糖、血脂、血壓等基礎(chǔ)臨床情況的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 阿司匹林服用組與對(duì)照組患者基本情況比較( ±s)

表1 阿司匹林服用組與對(duì)照組患者基本情況比較( ±s)

項(xiàng)目 服用組(n=85) 對(duì)照組(n=55)年齡(歲) 62.1±8.8 60.1±9.6性別(n,男/女) 62/23 42/13 BMI(kg/m2) 23.1±3.5 22.3±2.4吸煙(%) 49(57.6) 32(58.2)TC(mmol/L) 4.39±1.00 4.44±1.24 TG(mmol/L)1.58±0.90 1.76±1.16 HDL-C(mmol/L)2.57±0.88 2.25±0.89 LDL-C(mmol/L)2.57±0.88 2.25±0.89 Lp(a)(mmol/L)221.90±178.17259.00±157.24 FBS(mmol/L)6.02±1.49 5.70±1.12 Ua(mmol/L)335.55±94.33 327.00±121.29 SBP(mmHg)121.3±10.2 122.5±9.7 DBP(mmHg)80.4±6.5 79.8±7.2

2.2 2組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

140例接受冠狀動(dòng)脈造影的患者中,41例患者陰性,阿司匹林服用組陰性率顯著高于對(duì)照組(P<0.01);兩組患者中CAG陽性結(jié)果顯示,左主干、前降支、回旋支病變支數(shù)兩組間無明顯差異(P>0.05),右冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)阿司匹林組顯著低于對(duì)照組(P<0.01);CAG陽性患者冠狀動(dòng)脈病變程度比較結(jié)果顯示,阿司匹林組前降支病變程度顯著低于對(duì)照組(P<0.01),左主干、回旋支、右冠狀動(dòng)脈病變程度兩組間無明顯差異(P>0.05)。見表2。

3 討 論

阿司匹林具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化、抗血小板等作用。阿司匹林通過選擇性地使環(huán)氧化酶-1(COX-1)多肽鏈上單絲氨酸(Ser)529位點(diǎn)乙?；志眯詼缁頒OX-1活性,抑制血小板功能。環(huán)氧化酶有兩種異構(gòu)體COX-1和COX-2,前者主要存在于血小板而后者主要存在于內(nèi)皮細(xì)胞。由于無核的血小板本身不能合成COX-1,因此只有待新生的血小板足夠多時(shí)血小板功能測(cè)定值才能恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林的COX-1抑制作用有明顯的特點(diǎn):①僅單絲氨酸殘基的羥基發(fā)生乙酰化修飾;②極低濃度(nmol/L)即可以達(dá)到抑制作用,更高濃度和更長時(shí)間并不能增加效果,即無劑量相關(guān)作用;③抑制作用發(fā)生迅速,體外實(shí)驗(yàn)20 min即可達(dá)到完全阻斷。阿司匹林通過不可逆地抑制COX-1,抑制血小板激活的重要因子血栓烷A2(TXA2)的合成而達(dá)到抗血小板聚集作用。

表2 2組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較( ±s)

表2 2組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較( ±s)

＊＊P<0.01

參數(shù) 服用組(n=85)對(duì)照組(n=55)冠狀動(dòng)脈病變[例(支,%)]陰性 29(34.12)＊＊ 12(21.82)左主干 2(2.35)3(5.45)前降支 41(48.24)33(60.00)回旋支 11(12.94)12(21.82)右冠狀動(dòng)脈 4(14.71)＊＊ 11(20.0)冠狀動(dòng)脈狹窄程度(%)左主干 62.50±17.68 40.00±14.14前降支 71.67±22.38＊＊ 85.91±19.56回旋支 77.27±19.54 74.55±22.52右冠狀動(dòng)脈 73.75±9.47 92.25±6.08

美國男性醫(yī)師健康研究(PHS)試驗(yàn)對(duì)象包括22 071名健康的男性醫(yī)生,平均隨訪時(shí)間60.2個(gè)月,其中11 037人每2天服用325 mg阿司匹林,11 034人服用安慰劑。結(jié)果顯示,接受阿司匹林治療組首次急性心肌梗死(AMI)的發(fā)生率與對(duì)照組比較減少44%,致死性AMI危險(xiǎn)降低66%。婦女健康研究(WHS),39 876例最初健康的女性(45歲或以上)接受阿司匹林100 mg或安慰劑隔天1次,觀察10年。結(jié)果顯示,阿司匹林降低女性首次卒中發(fā)生率17%,其中缺血性卒中下降24%,短暫性腦缺血(TIA)下降22%,而出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)未增加。65歲以上女性亞組分析結(jié)果顯示,阿司匹林減少主要血管事件26%,降低AMI發(fā)生率34%[2]。臨床試驗(yàn)匯總分析顯示,阿司匹林使每年預(yù)測(cè)冠心病事件<1%的患者發(fā)生心肌梗死和冠心病死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低26%,每年預(yù)測(cè)冠心病事件為1%～3%的患者發(fā)生心肌梗死和冠心病死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低20%,每年預(yù)測(cè)冠心病事件≥3%的患者發(fā)生心肌梗死和冠心病死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低35%[1]。在權(quán)衡受益和風(fēng)險(xiǎn)(阿司匹林引起的出血)以后,美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)對(duì)于阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防作出了具體的指導(dǎo)建議:阿司匹林應(yīng)考慮用于10年心血管事件危險(xiǎn)≥10%的健康男性和女性[3]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)于2006年共同推出了《阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用:中國專家共識(shí)(2005)》[4],指出阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心腦疾病的預(yù)防和治療中療效確切、價(jià)格便宜、使用方便,應(yīng)當(dāng)在有適應(yīng)證的人群中盡快、盡早應(yīng)用。建議在一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中采用75～150 mg/d小劑量、急性抗血栓治療中采用150～300 mg/d負(fù)荷劑量并與氯毗格雷合用;建議堅(jiān)持長期應(yīng)用以期獲得最大的藥效學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

現(xiàn)已明確,冠心病患者應(yīng)用阿司匹林可以減少心肌梗死的危險(xiǎn),對(duì)于冠心病的高危人群,阿司匹林可以減少發(fā)展為癥狀性冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,140例接受冠狀動(dòng)脈造影的患者中,41例患者陰性,阿司匹林服用組陰性率34.12%顯著高于對(duì)照組21.82%(P<0.001),冠狀動(dòng)脈造影陽性結(jié)果顯示,2組間左主干、前降支、回旋支病變支數(shù)無明顯差異(P>0.05),右冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)阿司匹林組顯著低于對(duì)照組(P<0.01),冠狀動(dòng)脈病變程度阿司匹林組前降支病變程度顯著低于對(duì)照組(P<0.01),左主干、回旋支、右冠狀動(dòng)脈病變程度兩組間無明顯差異(P>0.05),結(jié)果提示阿司匹林對(duì)于冠心病的預(yù)防起到了重要作用,同時(shí)對(duì)于冠心病發(fā)病程度和范圍可能起到了一定減輕的作用。但由于本研究例數(shù)較少,還需要作進(jìn)一步深入的研究。

[1]Patrono C,Coller B,FitzGerald GA,et al.Platelet-active drugs:the relationships among dose,effectiveness and side effects:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J].Chest,2004,126(3Suppl):234S.

[2]Askie LM,Duley L,Henderson-Smart DJ,et al.Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia:a meta-analysis of individual patient data[J].Lancet,2007,369(9575):1791.

[3]Olshove VF Jr,Preston T,Gomez D,et al.Perfusion techniques toward bloodless pediatric open heart surgery[J].J Extra Corpor Technol,2010,42(2):122.

[4]Ishikawa Y,Ishikawa J,Ishikawa S,et al.Prehypertension and the risk for cardiovascular disease in the Japanese general population:the Jichi Medical School Cohort Study[J].J Hypertens,2010,28(8):1630.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用:中國專家共識(shí)(2005)[J].中華心血管病雜志,2006,34(3):281.