勞亞振

廣東化州市人民醫(yī)院泌尿外科 化州 525100

前列腺增生癥為泌尿外科最常見的疾病，非手術(shù)療法不確切，多采用手術(shù)治療的方法。我院2004-12～2009-05采用改良分區(qū)切割法Tuvp和TuRp相結(jié)合治療重度增生前列腺患者103例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組103例，年齡52～84歲，平均74.5歲，病程2～10年，均有尿潴留病史，按Rous標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ°增生72例，Ⅳ°31例。根據(jù)經(jīng)腹B超測評公式（前列腺重量=0.5×1.05×前列腺后徑×左右徑×上下徑）計算前列腺重量65～130g。并發(fā)心臟疾患、高血壓和糖尿病12例，最大尿流率＜10ml/s，國際前列腺癥狀評分＞25分，生活質(zhì)量評分＞4分。

1.2 治療方法 全部患者均接受術(shù)前常規(guī)檢查。對于尿潴留和尿路感染的患者給予留置導(dǎo)尿和抗生素治療，糖尿病患者空腹血糖控制在10mmol/L以下，高血壓患者血壓控制在手術(shù)允許的范圍內(nèi)，在連續(xù)硬脊膜外腔麻醉下，采用連續(xù)沖洗式CZRCONACMIF25.6F汽化電切鏡，汽化電切功率240～250W，電凝功率60～80W，電切功率180W，以5%甘露醇沖洗液，沖洗壓力3.93～5.90kPa。采用改良式分區(qū)切割除法，中葉增生明顯，先5點、7點處切槽達包膜，上至膀胱，下至精阜，汽化切除中葉；左右側(cè)葉增生明顯，則于11點、1點處向6點精阜處分別沿包膜切槽，深近包膜，使左右側(cè)葉與包膜分離，左右側(cè)葉余5點、7點處基底組織，再從尖部5點、7點處推切至膀胱頸，余小量組織相連，調(diào)節(jié)電切功率，改用電切切除左右側(cè)葉、尖部和修平創(chuàng)面，徹底止血，吸出前列腺碎塊，排尿通暢試驗良好，置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管沖洗。

2 結(jié)果

手術(shù)時間40～160min，平均75min，切除前列腺48～130g，平均68.2g，術(shù)中無TuRs包膜穿孔水外滲，2例輸血200m l，術(shù)后3～4d膀胱沖洗，留置導(dǎo)尿管時間4～5d，平均4d，術(shù)后住院4～7d，平均6d。9例尿道外口狹窄尿擴改善，15例出現(xiàn)輕度血尿，3例一過性急迫性尿失禁，無1例真性尿失禁。術(shù)后隨訪3～12個月，IPPSS平均7.6分，QOL平均1.8分，最大尿流率平均14.5m l/s。

3 討論

腔道手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)已成為治療前列腺增生癥的重要方法，應(yīng)用日益廣泛。TURP具有切割速度快，切面解剖標(biāo)志清晰，易于精確操作，對組織熱損傷小等優(yōu)點。但由于TURP術(shù)中出血多影響老年患者的心血管功能，術(shù)中的大量液體吸收可能引起嚴重TUR綜合征［1］，使TURP的推廣受到一定的限制，而TUVP是在TURP的基礎(chǔ)上演變的一種在臨床上對前列腺增生比較滿意的腔內(nèi)治療方法，通過提高高頻發(fā)生器電流功率，改變切割電極的形態(tài)，可達到比TURP更高的切除率［2］。汽化電切采用特殊設(shè)計的鏟狀電極，利用其內(nèi)緣的切割作用和凸面的汽化作用具有汽化和切割雙重效應(yīng)，既有切割作用又有顯著的止血作用，水分吸收少，不易發(fā)生TUR綜合征［3］，在臨床上廣泛應(yīng)用，被認為是治療前列腺增生的一種新的有效的腔內(nèi)治療方法。但是TUVP也有不足之處：切割速度慢，切割面有焦化組織，影響組織的辨認，對組織熱損傷大，處理前列腺尖部時比較困難，易損傷括約肌。TUVP結(jié)合TURP綜合了各自的特點，增加安全性，減少并發(fā)癥，擴大了前列腺腔內(nèi)治療的手術(shù)指征。

前列腺重量與膀胱出口梗阻明顯正相關(guān)［4］，盡量切除前列腺重量為治療原則［5］。而高齡、全身耐受情況、前列腺體積大、出血和TuRs等一直困擾重度BPH徹底治療因素，往往要求前列腺體積較大，重量＞60g采用開放手術(shù)治療。Tuvp出現(xiàn)大大減少TuRp并發(fā)癥，尤其出血和TuRs發(fā)生，主要是Tuvp汽化和凝固作用，出血少，沖洗液吸收受阻。但Tuvp切出創(chuàng)面毛糙，功率大，熱損傷嚴重，術(shù)后尿路刺激征明顯，易致尿路感染，繼發(fā)出血，創(chuàng)面愈合時間長。TuRp切割速度快，功率低，熱損傷小，對外括約肌幾無熱損傷，創(chuàng)面平整，兩者結(jié)合可取長補短［6］，再應(yīng)用改良分區(qū)切割法更好達到治療重度BPH目的。

改良分區(qū)切割除法是在分區(qū)切割法基礎(chǔ)上改進的，它主要及早切斷各葉聯(lián)系和血運，當(dāng)中葉增生明顯時選擇5點、7點處向精阜切槽，上至膀胱頸下至精阜，深達前列腺包膜，可以切斷中葉與左右側(cè)葉聯(lián)系和交通血運，切割中葉組織蒼白出血少，突入膀胱陷窩中葉處理要抬高汽化電切鏡尾部，以免切穿膀胱與前列腺連接部，防止切穿膀胱頸致沖洗液外滲。

切割左右側(cè)葉時分別從膀胱頸1點、11點處向6點精阜處切槽，深達近包膜，余5點、7點基底組織相連，再尖部推切至膀胱頸，使左右側(cè)葉從包膜隔離，猶如開放手術(shù)用手剝離腺體基本切斷左右側(cè)葉血運，組織蒼白，改用TuRp結(jié)合延伸法定起點快速切下左右側(cè)葉組織。左右側(cè)葉切槽時防止切割過深，以免切穿膀胱頸和前列腺包膜靜脈竇，防止切過精阜損傷外括約肌術(shù)后真性尿失禁。

創(chuàng)面修整和尖部處理，選用TuRp，創(chuàng)面平整，防止創(chuàng)面毛糙和創(chuàng)面止血時大面燒焦，術(shù)后減少膀胱刺激征和焦痂脫落出血，尖部修整平尿道，往往尖部超越精阜，切過多傷及外括約肌，切少則影響術(shù)后排尿暢通，修整不要超過外括約肌收縮環(huán)為標(biāo)志，同時TrRp對外括約肌無熱損傷。

同時我們體會減少術(shù)中并發(fā)癥：（1）采用5%甘露醇沖洗液和減低控制膀胱內(nèi)壓，沖洗液高度60cm，必要時術(shù)中排空膀胱或術(shù)前膀胱造瘺；（2）明確解剖標(biāo)志，防止超越損傷膀胱頸、前列腺包膜和精阜，技術(shù)操作要規(guī)范熟練；（3）可凝包膜穿孔靜脈竇開放出血應(yīng)及時終止手術(shù)，防止大出血、水外滲和TuTs發(fā)生，導(dǎo)尿管水囊放入前列腺窩壓迫牽引達到止血目的；（4）手術(shù)中細致觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)TuRs先兆，可定期應(yīng)用LasiX和生化測定，一旦不明原因哈欠、煩躁、氣促、發(fā)紺、BP升高和雙肺聞濕性羅音可考慮TuRs發(fā)生，即終止手術(shù)，應(yīng)用Lasix、5%高滲氯化鈉鹽水、西地蘭和地米等常規(guī)治療；（5）高?；颊咦龊脟中g(shù)期治療準(zhǔn)備，術(shù)中楔形切除和修平中葉姑息治療，達到排尿目的，如合并膀胱結(jié)石可開放取石或經(jīng)尿氣壓彈道碎石取石，如有膀胱腫瘤適合電切可TuRBt后再TuvpTuRp。

［1］ 吳階平，顧方之，郭應(yīng)祿，等.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1 224-1 225.

［2］寶小勇，奎小玲，董青青，等.經(jīng)尿道汽化術(shù)和電切術(shù)治療前列腺增生癥（附86例報告）［J］.臨床泌尿外科雜志，2002，17（2）：142-143.

［3］夏永強，葉敏，侯紹俞，等.經(jīng)尿道汽化加電切術(shù)治療重度前列腺增生癥［J］.臨床泌尿外科雜志，2002，17（1）：18-19.

［4］ 梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：690-705.

［5］賴健生，李仲宏，許勝利，等.經(jīng)尿道電切術(shù)治療重度前列腺增生癥［J］.臨床泌尿外科雜志，2001，10（7）：411.

［6］陳明，殷志平，張繼來，等.Tuvp結(jié)合TuRp治療前列腺增生173例分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2002，11（8）：633.

（收稿 2009-10-22）