李一瓊

（湖南省懷化市第二人民醫(yī)院，湖南懷化 418000）

慢性阻塞性肺疾病是臨床呼吸內(nèi)科一種常見(jiàn)的、可預(yù)防和治療的具有氣流受限制特征和高致死率的氣道炎癥性疾病。機(jī)械通氣是治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的重要手段，采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可避免部分患者氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，及有創(chuàng)通氣的許多并發(fā)癥，且近年來(lái)慢性阻塞性肺疾病急性加重期有呼吸肌疲勞問(wèn)題的提出，使無(wú)創(chuàng)通氣日益受到重視[1]。NIPPV患者自主呼吸不受限制，可增加潮氣量，改善氧合，防止氣道塌陷及肺泡萎陷，增加肺泡內(nèi)正壓，改善通氣血流比，可盡快糾正低氧及二氧化碳潴留，取到了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年3月～2009年3月慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾病患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2007年關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的診治指南[2]；處于急性加重期且為氣管-支氣管引起（根據(jù)臨床癥狀、胸部X線片、血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)獾葘?shí)驗(yàn)室檢查診斷）。將2007年3月～2008年3月收治的50例作為對(duì)照組，其中，男42例，女8例；將2008年4月～2009年3月收治的46例作為實(shí)驗(yàn)組，其中，男42例，女4例。兩組患者一般治療方案中所用的藥物相同。兩組患者在WBC計(jì)數(shù)、pH值、PaO2、PaCO2等參數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)治療及護(hù)理，①控制性氧療鼻導(dǎo)管給氧為慢性阻塞性肺疾病急性加重期的基礎(chǔ)治療。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予合適的氧流量，控制氧流量在28%～30%,避免較高濃度的氧流量，從而導(dǎo)致CO2潴留，引起呼吸性酸中毒。慢性阻塞性肺疾病急性加重期控制性氧療的給氧流量為根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PaO250 ～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），PaCO2＜50 mm Hg，給氧流量 2～4 L/min。 PaO240～50 mm Hg，PaCO2正常，給氧流量 4～6 L/min。 PaO2＞50 mm Hg，PaCO2正常，給氧流量1～2 L/min。氧療30 min后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯源_認(rèn)氧合是否滿意，且未引起CO2潴留及呼吸性酸中毒。觀察且記錄氧療過(guò)程中患者的生命體征，即皮膚顏色、精神狀態(tài)。②保持呼吸道通暢，指導(dǎo)有效排痰，注意變換體位，采用體位引流痰液。每天2次，每次10～15 min，并自外向內(nèi)，自下而上地拍擊背部，減少無(wú)效腔，增加肺通氣量。對(duì)危重患者觀察生命體征，以防意外發(fā)生。③采用0.9%氯化鈉注射液100 ml+慶大霉素8萬(wàn)U（或痰多時(shí)加α-糜蛋白酶4000 U）+地塞米松10 mg超聲霧化吸入，每次霧化時(shí)間為15 min，并囑患者做深吸氣、呼氣動(dòng)作，以利于水分和藥物的有效吸入。④抗感染治療、飲食治療等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 常規(guī)治療及護(hù)理：所有患者均同時(shí)給予抗感染，支氣管擴(kuò)張，祛痰等治療護(hù)理措施，與對(duì)照組患者相同。在此基礎(chǔ)上應(yīng)用BIPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)患者進(jìn)行正壓無(wú)創(chuàng)通氣治療，通氣模式S/T，起始予以吸氣壓力（IPAP）8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），逐漸增加至 12～24 cm H2O（平均 10～16 cm H2O），呼吸壓力（EPAP）起始為 4 cm H2O，根據(jù)病情可增加至6 cm H2O，一般間隔30～60 min后調(diào)整參數(shù)，每次調(diào)整2 cm H2O，備用呼吸頻率14～20次/min，吸氣時(shí)間占30%～40%，氧流量4～8 L/min，使血氧飽和度在90%以上，無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間第1天累計(jì)超過(guò)20 h，以后根據(jù)病情改為上午2 h，下午 2 h，晚上持續(xù) 8 h，連續(xù) 3～6 d。

兩組患者均在治療前后24 h做血?dú)夥治?，觀察患者臨床癥狀、呼吸頻率及心率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（）

表1 兩組患者治療后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（）

與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.01

實(shí)驗(yàn)組治療后PaO2明顯升高，PaCO2明顯降低，與治療前比較，有顯著性差異（P＜0.01）；對(duì)照組治療后PaO2明顯升高，與治療前比較，有顯著性差異（P＜0.01）；PaCO2降低不明顯，與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療后PaO2和PaCO2較對(duì)照組治療后有顯著改善（P＜0.01）。

2.2 兩組患者治療后臨床癥狀變化

實(shí)驗(yàn)組患者治療過(guò)程中意識(shí)好轉(zhuǎn)快，氣促明顯緩解，輔助呼吸肌活動(dòng)減輕，呼吸頻率、心率均下降明顯；而對(duì)照組患者治療過(guò)程中意識(shí)改善不明顯，癥狀改善差，呼吸頻率、心率仍快，僅6例血?dú)夥治龈纳啤?/p>

3 討論

作為呼吸系統(tǒng)的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，慢性阻塞性肺疾病因其患病率高、死亡率高，威脅著人類(lèi)的正常生活。生理上以氣道阻力增高，肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣和形成內(nèi)源性（呼吸末正壓）為主要表現(xiàn)形式。無(wú)效腔氣量占潮氣量的比率增高，功能殘氣量增多，呼吸功耗量增加，氧耗量增加?；颊哂捎跓o(wú)效腔的增加、過(guò)度充氣，而使每分通氣量無(wú)法保證正常，進(jìn)而發(fā)展成Ⅱ型呼吸衰竭。以增加氣體交換來(lái)幫助慢性通氣受損的患者，在患者急性呼吸衰竭加重期，采用正壓無(wú)創(chuàng)通氣的處置方式，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件[3]。傳統(tǒng)的正壓通氣，在建立人工氣道時(shí)會(huì)引起患者喉頭水腫、聲帶損傷、創(chuàng)口出血、肺炎等多種并發(fā)癥，患者的痛苦增加，此方法的費(fèi)用及操作難度較高，繁瑣的程序等種種原因都不利于醫(yī)院的推廣。使用BIPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可以避開(kāi)傳統(tǒng)正壓通氣的弊端，其原理是壓力支持通氣+呼氣末正壓，于患者吸氣時(shí)給予一個(gè)較高的壓力，如此來(lái)幫助患者克服氣道阻力和抵消肺-胸廓彈性；于患者呼氣時(shí)給予一個(gè)較低的壓力，不僅能防止小氣道閉塞，促進(jìn)肺內(nèi)氣體均勻分布，減少阻力，且能抵消PEEPi，降低呼吸功和吸氣負(fù)荷。其優(yōu)點(diǎn)有：①屬非侵入性通氣連接方式；②對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較少；③可避免創(chuàng)傷、感染等并發(fā)癥；④無(wú)需使用大劑量鎮(zhèn)靜劑；⑤具有同步性、自動(dòng)漏氣補(bǔ)償?shù)刃阅?。?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，BIPAP正壓通氣對(duì)改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭有明顯效果，且提倡早期采用正壓無(wú)創(chuàng)通氣觀察治療[4-6]。本文通過(guò)觀察慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者，使用通氣治療與常規(guī)治療前后血?dú)夥治龅淖兓皩?duì)比、總結(jié)，應(yīng)用BIPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭是有效的，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

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[4]朱蕾.有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)“序貫”機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2003,4(1):198-199.

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