李一瓊

（湖南省懷化市第二人民醫(yī)院，湖南懷化 418000）

慢性阻塞性肺疾病是臨床呼吸內(nèi)科一種常見的、可預(yù)防和治療的具有氣流受限制特征和高致死率的氣道炎癥性疾病。機(jī)械通氣是治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的重要手段，采用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可避免部分患者氣管插管或氣管切開術(shù)，及有創(chuàng)通氣的許多并發(fā)癥，且近年來慢性阻塞性肺疾病急性加重期有呼吸肌疲勞問題的提出，使無創(chuàng)通氣日益受到重視[1]。NIPPV患者自主呼吸不受限制，可增加潮氣量，改善氧合，防止氣道塌陷及肺泡萎陷，增加肺泡內(nèi)正壓，改善通氣血流比，可盡快糾正低氧及二氧化碳潴留，取到了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年3月～2009年3月慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾病患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2007年關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的診治指南[2]；處于急性加重期且為氣管-支氣管引起（根據(jù)臨床癥狀、胸部X線片、血常規(guī)、動脈血?dú)獾葘嶒炇覚z查診斷）。將2007年3月～2008年3月收治的50例作為對照組，其中，男42例，女8例；將2008年4月～2009年3月收治的46例作為實驗組，其中，男42例，女4例。兩組患者一般治療方案中所用的藥物相同。兩組患者在WBC計數(shù)、pH值、PaO2、PaCO2等參數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)治療及護(hù)理，①控制性氧療鼻導(dǎo)管給氧為慢性阻塞性肺疾病急性加重期的基礎(chǔ)治療。根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予合適的氧流量，控制氧流量在28%～30%,避免較高濃度的氧流量，從而導(dǎo)致CO2潴留，引起呼吸性酸中毒。慢性阻塞性肺疾病急性加重期控制性氧療的給氧流量為根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PaO250 ～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），PaCO2＜50 mm Hg，給氧流量 2～4 L/min。 PaO240～50 mm Hg，PaCO2正常，給氧流量 4～6 L/min。 PaO2＞50 mm Hg，PaCO2正常，給氧流量1～2 L/min。氧療30 min后復(fù)查動脈血?dú)夥治觯源_認(rèn)氧合是否滿意，且未引起CO2潴留及呼吸性酸中毒。觀察且記錄氧療過程中患者的生命體征，即皮膚顏色、精神狀態(tài)。②保持呼吸道通暢，指導(dǎo)有效排痰，注意變換體位，采用體位引流痰液。每天2次，每次10～15 min，并自外向內(nèi)，自下而上地拍擊背部，減少無效腔，增加肺通氣量。對危重患者觀察生命體征，以防意外發(fā)生。③采用0.9%氯化鈉注射液100 ml+慶大霉素8萬U（或痰多時加α-糜蛋白酶4000 U）+地塞米松10 mg超聲霧化吸入，每次霧化時間為15 min，并囑患者做深吸氣、呼氣動作，以利于水分和藥物的有效吸入。④抗感染治療、飲食治療等。

1.2.2 實驗組 常規(guī)治療及護(hù)理：所有患者均同時給予抗感染，支氣管擴(kuò)張，祛痰等治療護(hù)理措施，與對照組患者相同。在此基礎(chǔ)上應(yīng)用BIPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)對患者進(jìn)行正壓無創(chuàng)通氣治療，通氣模式S/T，起始予以吸氣壓力（IPAP）8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），逐漸增加至 12～24 cm H2O（平均 10～16 cm H2O），呼吸壓力（EPAP）起始為 4 cm H2O，根據(jù)病情可增加至6 cm H2O，一般間隔30～60 min后調(diào)整參數(shù)，每次調(diào)整2 cm H2O，備用呼吸頻率14～20次/min，吸氣時間占30%～40%，氧流量4～8 L/min，使血氧飽和度在90%以上，無創(chuàng)通氣時間第1天累計超過20 h，以后根據(jù)病情改為上午2 h，下午 2 h，晚上持續(xù) 8 h，連續(xù) 3～6 d。

兩組患者均在治療前后24 h做血?dú)夥治觯^察患者臨床癥狀、呼吸頻率及心率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后動脈血?dú)夥治霰容^

見表1。

表1 兩組患者治療后動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（）

表1 兩組患者治療后動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（）

與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.01

實驗組治療后PaO2明顯升高，PaCO2明顯降低，與治療前比較，有顯著性差異（P＜0.01）；對照組治療后PaO2明顯升高，與治療前比較，有顯著性差異（P＜0.01）；PaCO2降低不明顯，與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗組治療后PaO2和PaCO2較對照組治療后有顯著改善（P＜0.01）。

2.2 兩組患者治療后臨床癥狀變化

實驗組患者治療過程中意識好轉(zhuǎn)快，氣促明顯緩解，輔助呼吸肌活動減輕，呼吸頻率、心率均下降明顯；而對照組患者治療過程中意識改善不明顯，癥狀改善差，呼吸頻率、心率仍快，僅6例血?dú)夥治龈纳啤?/p>

3 討論

作為呼吸系統(tǒng)的一種常見病、多發(fā)病，慢性阻塞性肺疾病因其患病率高、死亡率高，威脅著人類的正常生活。生理上以氣道阻力增高，肺動態(tài)過度充氣和形成內(nèi)源性（呼吸末正壓）為主要表現(xiàn)形式。無效腔氣量占潮氣量的比率增高，功能殘氣量增多，呼吸功耗量增加，氧耗量增加?；颊哂捎跓o效腔的增加、過度充氣，而使每分通氣量無法保證正常，進(jìn)而發(fā)展成Ⅱ型呼吸衰竭。以增加氣體交換來幫助慢性通氣受損的患者，在患者急性呼吸衰竭加重期，采用正壓無創(chuàng)通氣的處置方式，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件[3]。傳統(tǒng)的正壓通氣，在建立人工氣道時會引起患者喉頭水腫、聲帶損傷、創(chuàng)口出血、肺炎等多種并發(fā)癥，患者的痛苦增加，此方法的費(fèi)用及操作難度較高，繁瑣的程序等種種原因都不利于醫(yī)院的推廣。使用BIPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)可以避開傳統(tǒng)正壓通氣的弊端，其原理是壓力支持通氣+呼氣末正壓，于患者吸氣時給予一個較高的壓力，如此來幫助患者克服氣道阻力和抵消肺-胸廓彈性；于患者呼氣時給予一個較低的壓力，不僅能防止小氣道閉塞，促進(jìn)肺內(nèi)氣體均勻分布，減少阻力，且能抵消PEEPi，降低呼吸功和吸氣負(fù)荷。其優(yōu)點有：①屬非侵入性通氣連接方式；②對循環(huán)系統(tǒng)影響較少；③可避免創(chuàng)傷、感染等并發(fā)癥；④無需使用大劑量鎮(zhèn)靜劑；⑤具有同步性、自動漏氣補(bǔ)償?shù)刃阅?。?jù)文獻(xiàn)報道，BIPAP正壓通氣對改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭有明顯效果，且提倡早期采用正壓無創(chuàng)通氣觀察治療[4-6]。本文通過觀察慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者，使用通氣治療與常規(guī)治療前后血?dú)夥治龅淖兓皩Ρ?、總結(jié)，應(yīng)用BIPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭是有效的，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

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[6]侯新鳳,楊春香,楊霞.雙水平氣道正壓呼吸機(jī)治療急性心源性肺水腫的護(hù)理[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2006,25(3):199-200.