劉 一, 李 建, 劉 穎, 廖理菊, 于 紅, 張 波

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是威脅人類健康的重要疾病,引起CAP的病原體主要為肺炎鏈球菌,但其所占的比率在逐漸下降,而非典型病原體所占比率卻在逐漸上升,如肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等。其中,支原體肺炎在CAP中占有較大的比率[1-2]。雖然其好發(fā)于兒童和青年人,但有材料顯示在40歲以上肺炎患者中有15%為支原體肺炎[3]。近年來國(guó)內(nèi)外的CAP治療指南均強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋非典型病原體,推薦單用新氟喹諾酮類或β內(nèi)酰胺類抗菌藥聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。針對(duì)CAP治療一直存在爭(zhēng)議：覆蓋非典型病原體是用氟喹諾酮類還是大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥。為此,我們采用前瞻性研究方法,將確診CAP患者隨機(jī)分為莫西沙星治療組和阿奇霉素聯(lián)合β內(nèi)酰胺類抗生素治療組,對(duì)其中確診為支原體肺炎的治療結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié),現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、材料

(一)病例選擇

1.入選標(biāo)準(zhǔn)：病例選自2008年10月—2009年12月來我院就診的CAP患者,參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)關(guān)于《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]篩選病例。年齡18～65歲,性別不限,無其他肺部疾患。入院前使用過抗菌藥物治療72 h無效者被納入研究(使用氟喹諾酮類抗菌藥或阿奇霉素者除外)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期和哺乳期,對(duì)喹諾酮類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物過敏者,有癲癇或精神病史者,心電圖Q-T間期延長(zhǎng),有嚴(yán)重心、肝、腎和造血系統(tǒng)異常者,以及服用其他藥物與本研究藥物有相互作用對(duì)研究結(jié)果有影響者不予選擇。

3.診斷為CAP入組患者100例,后剔除8例(肺癌3例,肺結(jié)核3例,侵襲性肺曲霉病2例),完成治療92例,其中經(jīng)雙份血清學(xué)檢測(cè)證實(shí)為支原體肺炎的58例。肺炎支原體感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)證明肺炎的存在;②間隔7～14 d采集2次標(biāo)本的血清肺炎支原體抗體效價(jià)呈現(xiàn)4倍或4倍以上增高[5]。

(二)藥品 莫西沙星組：莫西沙星氯化鈉注射液400 mg/250 mL和莫西沙星片400 mg(德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司);對(duì)照組：阿奇霉素注射粉針劑250 mg(東北制藥)和阿奇霉素膠囊250 mg(石家莊制藥),頭孢曲松鈉注射粉針劑1.0 g(哈爾濱制藥總廠)。

二、方法

(一)試驗(yàn)設(shè)計(jì) 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件制作隨機(jī)表(隨機(jī)種子：201120),依入院先后順序,遵照隨機(jī)表,將患者隨機(jī)分配到莫西沙星組和對(duì)照組。

(二)給藥方法 入選試驗(yàn)后,患者首先接受靜脈滴注給藥。由靜脈滴注用藥轉(zhuǎn)為口服序貫療法的指征：①咳嗽和呼吸困難癥狀得到改善;②無發(fā)熱至少24 h;③無證據(jù)表明存在胃腸道吸收功能異常[6]。

莫西沙星治療組：莫西沙星氯化鈉注射液400 mg,每日1次,靜脈滴注1～2 h,符合上述轉(zhuǎn)換用藥指征時(shí)改為口服療法,給予400 mg莫西沙星片劑口服,每日1次。對(duì)照組：阿奇霉素聯(lián)合頭孢曲松,注射用阿奇霉素0.5 g,加入5%葡萄糖溶液500 mL中,每日1次,靜脈滴注 2～3 h,注射用頭孢曲松鈉2 g,加入0.9%生理鹽水100 mL中,每日1次,靜脈滴注30～60 min,符合上述轉(zhuǎn)換用藥指征時(shí)改為口服療法,給與阿奇霉素片0.5 g口服,每日1次。兩組療程均為7～14 d。對(duì)高熱患者(T≥38.5℃)允許給予對(duì)乙酰氨基酚片口服或吲哚美辛栓劑納肛。

(三)療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》,痊愈：臨床癥狀、體溫、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查均恢復(fù)至正常,X線胸片顯示炎性病灶基本吸收,痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。顯效：體溫正常,臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),X線胸片顯示炎性病灶大部分吸收,痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰或培養(yǎng)2種菌消失1種。進(jìn)步：臨床癥狀、體征有改善,實(shí)驗(yàn)室檢查未恢復(fù)正常,痰菌培養(yǎng)仍為陽性。無效：病情加重或死亡,痰菌培養(yǎng)陽性。痊愈和顯效合計(jì)為有效,據(jù)此計(jì)算有效率。

(四)觀察指標(biāo) 分別在治療前、治療第4天、治療結(jié)束時(shí)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能、血生化;分別在治療前、治療結(jié)束時(shí)查紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、心電圖及X線胸片或肺部CT;所有患者均于入院當(dāng)日起連續(xù)3 d留取痰,送檢痰涂片和培養(yǎng)(細(xì)菌和真菌),體溫≥38℃者行血培養(yǎng)(細(xì)菌和真菌),若細(xì)菌學(xué)陽性者,在治療結(jié)束時(shí)復(fù)查;所有患者均分別在入院第2天、治療結(jié)束時(shí)或間隔7～14 d采集2次標(biāo)本送檢血清肺炎支原體抗體(采用日本富士SERODIA-MYCOⅡ凝集試驗(yàn)試劑盒)。每日監(jiān)測(cè)癥狀、體征的變化,直到治療結(jié)束。評(píng)估不良反應(yīng)：與用藥相關(guān)的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常,直到異常觀察指標(biāo)恢復(fù)正常。記錄體溫降至37.5℃的時(shí)間、靜脈注射治療的時(shí)間和住院時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

本組患者中有基礎(chǔ)疾患6例(高血壓病3例,冠心病1例,糖尿病2例)。入院前應(yīng)用β內(nèi)酰胺類抗生素8例,β內(nèi)酰胺聯(lián)合氨基糖苷類類抗生素4例,用藥3～5 d。入選后整個(gè)醫(yī)療觀察過程中無因藥物反應(yīng)等原因脫落的病例。兩組間年齡、性別、病情嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾病,以及參加實(shí)驗(yàn)前已經(jīng)接受過抗生素治療的例數(shù)等情況均相似,兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

表1 治療前兩組臨床資料比較(±s)Table 1.Baseline characteristics of patients(±s)

表1 治療前兩組臨床資料比較(±s)Table 1.Baseline characteristics of patients(±s)

Age(y ears) 40±15 38±17 M ale 13(46.4%) 14(43.3%)Female 15(53.6%) 16(56.7%)Underlying disease 3(10.7%) 3(10.0%)Prio r treatment 6(21.4%) 6(20.0%)T≥38℃ 23(82.1%) 24(80.0%)Temperature(℃) 38.5±1.0 38.3±0.8 Cough 27(96.4%) 29(96.7%)Dyspnea 4(14.2%) 4(13.3%)Chest pain 4(14.2%) 4(13.3%)ESR(mm/h) 50±21 45±27 C-reactive protein(mg/L) 53±15 48±20 Chest X-ray pulmonary infiltration Unilateral 20(71.0%) 22(73.0%)Bilateral 8(28.5%) 8(26.7%)

二、病原學(xué)檢查結(jié)果及細(xì)菌清除率

入院時(shí)血清肺炎支原體抗體效價(jià)為1∶40者42例,為 1∶80者 16例;7～14 d后復(fù)查血清肺炎支原體抗體效價(jià)為1∶160的14例,1∶320的16例,1∶640的13例,≥1∶1 280的15例,上述患者抗體效價(jià)均呈現(xiàn)4倍或4倍以上增高。治療前莫西沙星組痰培養(yǎng)陽性7例(25.0%),其中革蘭陽性球菌3株(肺炎鏈球菌1株,溶血性葡萄球菌1株,金葡菌1株),革蘭陰性桿菌4株(卡他莫拉菌1株、大腸埃希菌2株、肺炎克雷伯菌1株);對(duì)照組痰培養(yǎng)陽性5例(20.0%),其中革蘭陽性球菌2株(均為金葡菌),革蘭陰性桿菌3株(卡他莫拉菌1株、大腸埃希菌1株、肺炎克雷伯菌1株)。兩組血培養(yǎng)均陰性。兩組間痰培養(yǎng)陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后莫西沙星組清除6株(清除率6/7),對(duì)照組清除5株(清除率5/5)。

三、胸部X線影像

治療結(jié)束時(shí),X線胸片檢查顯示肺部炎癥基本吸收者,莫西沙星組為18例(64.0%),對(duì)照組為18例(60.0%),大部分吸收者莫西沙星組為 8例(29.0%),對(duì)照組為9例(30.0%),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

四、臨床療效

治療前,莫西沙星組患者體溫為 36.7～40.2℃,平均(38.5±1.0)℃,對(duì)照組為 36.8～40.0℃,平均(38.3±0.8)℃。莫西沙星組體溫降至≤37.5℃所需時(shí)間為1～6 d,平均(3.2±1.5)d,對(duì)照組所需時(shí)間為2～8 d,平均(4.4±1.7)d,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。莫西沙星組有17例(60.7%)治療3 d后體溫恢復(fù)正常,對(duì)照組則為12例(40.0%)。部分患者在研究期間應(yīng)用了退熱藥,莫西沙星組有9例(32.2%)在前3 d內(nèi)使用退熱藥,對(duì)照組有12例(40.0%)。莫西沙星組靜脈注射治療時(shí)間為3～7 d,平均為(5.2±1.3)d,對(duì)照組靜脈注射治療時(shí)間為 3～10 d,平均為(5.8±1.3)d,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。莫西沙星組住院時(shí)間為7～12 d,平均(8.2±1.7)d,對(duì)照組住院時(shí)間為7～15 d,平均為(10.0±2.4)d。莫西沙星組較對(duì)照組縮短近2 d,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

莫西沙星組痊愈率為85.7%(24/28),有效率為96.4%(27/28);對(duì)照組痊愈率為76.7%(23/30),有效率為90.0%(27/30),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表2。

表2 兩組臨床療效比較Table 2.Clinical efficacy of two treatment groups

五、藥物不良反應(yīng)

試驗(yàn)組與對(duì)照組均無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),少數(shù)患者出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)。莫西沙星組發(fā)生藥物不良反應(yīng)4例,主要為惡心、嘔吐(3例)和皮疹(1例),藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為14.3%(4/28);對(duì)照組藥物不良反應(yīng)8例,主要為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高(4例)、惡心、嘔吐(2例)和靜脈炎(2例),藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為26.7%(8/30)。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率略高于莫西沙星組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表3。對(duì)照組中有 2例(6.7%)患者因?yàn)樵谥委熯^程中出現(xiàn)肝功能異常而過早的停止了用藥。莫西沙星組沒有因藥物不良反應(yīng)而中途停藥的患者。兩組均未發(fā)現(xiàn)對(duì)外周血細(xì)胞、腎功能的明顯影響及心電圖改變。

表3 兩組藥物不良反應(yīng)比較(例)Table 3.Adverse drug reactions in the two treatment groups(number of cases)

討 論

支原體肺炎的病原體為肺炎支原體,在CAP中占有相當(dāng)高的比例,且有逐年增高的趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)的報(bào)道顯示,在 CAP中,支原體肺炎占20.7%～36%,高于肺炎鏈球菌肺炎[1],與國(guó)外報(bào)道(24.8%)類似[2]。血清肺炎支原體抗體效價(jià)呈現(xiàn)4倍或4倍以上增高是目前臨床確診支原體肺炎的主要手段[6]。由于第2份血清需要2周后采集,所以支原體肺炎的早期確診有一定的困難。支原體肺炎在入院時(shí)常診斷為CAP。近年來國(guó)內(nèi)外的CAP治療指南均強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋非典型病原體,推薦單用新氟喹諾酮類藥物或β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。關(guān)于莫西沙星與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合β內(nèi)酰胺類抗生素治療CAP的研究報(bào)道較多,但針對(duì)支原體肺炎的治療,莫西沙星與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素比較的前瞻性研究甚少。本研究采用隨機(jī)、開放、平行、對(duì)照的方法,對(duì)比觀察了莫西沙星與阿奇霉素聯(lián)合β內(nèi)酰胺類抗生素治療支原體肺炎的臨床療效和安全性。研究結(jié)果表明單用新一代氟喹諾酮類藥物莫西沙星注射液或β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合阿奇霉素治療支原體肺炎均取得較好的臨床療效及較高的細(xì)菌清除率,兩組療效相當(dāng)。3 d內(nèi)退熱率莫西沙星組為60.7%,對(duì)照組為40.0%,顯示莫西沙星組比對(duì)照組降溫速度更快。體溫降至≤37.5℃所需時(shí)間和住院時(shí)間莫西沙星組較對(duì)照組明顯縮短,莫西沙星表現(xiàn)出起效迅速、退熱快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率也較阿奇霉素聯(lián)合β內(nèi)酰胺類抗生素治療組為低。

本組中支原體肺炎在CAP中占的比率高于國(guó)外報(bào)道,主要因?yàn)?008年秋冬季北京地區(qū)支原體肺炎高發(fā),本組對(duì)象大多為部隊(duì)?wèi)?zhàn)士,都集居于兵營(yíng),當(dāng)時(shí)集中發(fā)病較多,可能由特殊時(shí)期的特殊人群,導(dǎo)致我們觀察的病例支原體肺炎比率較高。

由于非典型病原體檢測(cè)方法得以改進(jìn),非典型病原體檢出率不斷增高,已成為引起CAP的常見病原體之一。肺炎支原體除了引起呼吸道感染外,還可能會(huì)引起各種肺外并發(fā)癥,對(duì)人們健康危害嚴(yán)重,其治療一直是各國(guó)學(xué)者致力研究的重點(diǎn)。支原體因缺乏細(xì)胞壁,青霉素、頭孢菌素等作用于細(xì)胞壁的抗生素對(duì)其無效。目前一般使用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、喹諾酮類等抗菌藥治療,尤其以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和喹諾酮類藥物使用最廣。既往認(rèn)為非典型病原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類及喹諾酮類抗菌藥的敏感性高,無耐藥菌株產(chǎn)生。近年,由于肺炎支原體引起的感染呈增加趨勢(shì)。鑒于其自身結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期的特殊性,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素成為治療兒童肺炎支原體感染的首選藥物?；诳股氐倪x擇壓力,隨著大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用增加,耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素肺炎支原體亦不斷上升。近年來,國(guó)內(nèi)外紛紛報(bào)道臨床分離到對(duì)紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素高度耐藥的肺炎支原體。其中,日本肺炎支原體耐藥逐年增加,自2002年的0上升到2006年的30.6%[7];法國(guó)和德國(guó)也相繼出現(xiàn)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥情況;日本首次報(bào)道了成人住院患者肺炎支原體對(duì)克拉霉素耐藥的病例,并分離出支原體耐藥菌株[8];德國(guó)首次在門診成年患者中發(fā)現(xiàn)了肺炎支原體耐藥現(xiàn)象[9]。2005年,我國(guó)首次報(bào)道出現(xiàn)對(duì)紅霉素耐藥的肺炎支原體。上海近期完成的一項(xiàng)研究顯示,53株肺炎支原體對(duì)紅霉素全部耐藥;阿奇霉素和克拉霉素對(duì)83%(44株)分離株的MIC＞128 mg/L;但所有分離株對(duì)氟喹諾酮類藥物保持敏感[10]。目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)喹諾酮類藥物耐藥的肺炎支原體。本組研究中發(fā)現(xiàn)阿奇霉素聯(lián)合頭孢曲松治療組中有2例患者,治療1周體溫仍高,后改為莫西沙星治療2 d后熱退,這2例患者是否為阿奇霉素耐藥,因未行肺炎支原體培養(yǎng),無從得知。另外,莫西沙星治療組平均退熱時(shí)間、3 d內(nèi)退熱率均較對(duì)照組為優(yōu),也反映出肺炎支原體對(duì)莫西沙星更為敏感。

喹諾酮類藥物是新一代具有特殊作用的抗菌藥物,它通過與細(xì)菌DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶相互作用而發(fā)揮抗菌作用,尤其是以莫西沙星為代表的第四代喹諾酮類藥物,其化學(xué)結(jié)構(gòu)明顯不同于其他氟喹諾酮類藥物,8位碳引入甲氧基團(tuán)可擴(kuò)大抗菌譜,在保留早期喹諾酮類藥物對(duì)革蘭陰性菌抗菌活性的同時(shí),增強(qiáng)了對(duì)革蘭陽性菌、非典型病原菌和厭氧菌的抗菌活性[11],對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體及軍團(tuán)菌抗菌活性與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素相似或更強(qiáng),其抗肺炎支原體活性是環(huán)丙沙星的17～33倍,是紅霉素的4～8倍。因其生物利用度高、抗菌譜廣、組織穿透能力強(qiáng)等原因,在治療胞內(nèi)外細(xì)菌感染具有較好的殺滅效果。每日1次(0.4 g)即可使血漿和組織藥物濃度達(dá)到并維持治療效果,具有良好的藥動(dòng)學(xué)特性。本研究結(jié)果顯示莫西沙星表現(xiàn)出起效迅速、退熱快、靜脈給藥時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),這些結(jié)果正是由該藥的臨床藥理特點(diǎn)所決定的。另外,莫西沙星治療組住院天數(shù)比對(duì)照組縮短近2 d。早期從靜脈給藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜委煹呐R床試驗(yàn)證明,對(duì)普通患者可減少住院時(shí)間[12-13]。肺炎患者預(yù)后研究團(tuán)隊(duì)的研究推斷,盡管總的治療費(fèi)用醫(yī)院之間有差異性,但日常使用的資源是相似的[14],所以住院時(shí)間減少1 d可能從實(shí)質(zhì)上節(jié)省費(fèi)用。

對(duì)于疾病的治療,除考慮藥物的有效性外,患者對(duì)藥物的耐受性也是很重要的。在這項(xiàng)試驗(yàn)中兩組(莫西沙星組和對(duì)照組)給予連續(xù)靜脈給藥和口服治療,都有較好的耐受性。不管給藥的方式,兩組中大多數(shù)的不良事件都是輕度到中等強(qiáng)度。莫西沙星組除發(fā)生1例輕度皮疹和3例輕度惡心嘔吐等消化道不良反應(yīng)外,沒有出現(xiàn)心電圖Q-T間期延長(zhǎng)的臨床病例。對(duì)照組不良反應(yīng)的發(fā)生率略高于莫西沙星組,其中肝功能異常的發(fā)生率較高,有2例患者因?yàn)樵谥委熯^程中肝功能異常不得不過早的停止了用藥。這也是導(dǎo)致對(duì)照組住院時(shí)間延長(zhǎng)的原因之一。另外,對(duì)照組靜脈炎的發(fā)生率較莫西沙星組高,預(yù)示有更高的心血管事件發(fā)生率。

綜上所述,對(duì)于支原體肺炎的治療,莫西沙星單藥治療與阿奇霉素聯(lián)合頭孢曲松療效相當(dāng),在縮短退熱時(shí)間和住院時(shí)間方面莫西沙星優(yōu)于對(duì)照組。

[1] 劉又寧,陳民鈞,趙鐵梅,等.中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(1)：3-8.

[2] Beovió B,Bonaó B,Keó D,et al.Aetiology and clinical presentation of mild community-acquired bacterial pneumonia[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2003,22(10)：584-591.

[3] Talkington DF,T hacker WL,Keller DW,et al.Diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection in autopsy and open-lung biopsy tissues by nested PCR[J].J Clin Microbiol,1998,36(4)：1151-1153.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10)：651-655.

[5] 諸福棠,吳瑞萍.實(shí)用兒科學(xué)[M].第 6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1996：1171.

[6] 邵長(zhǎng)周,何禮賢,王廣發(fā),等.左氧氟沙星序貫療法與頭孢呋辛聯(lián)合阿奇霉素治療社區(qū)獲得性肺炎的多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[J].中國(guó)感染與化療雜志,2008,8(2)：102-106.

[7] Morozumi M,Iwata S,Hasegawa K,et al.Increased macrolide resistance of Mycoplasmapneumoniae in pediatric patients with community-acquired pneumonia[J].Antimicrob Agents Chemother,2008,52(1)：348-350.

[8] Isozumi R,Yoshimine H,Morozumi M,et al.Adult communityacquired pneumonia caused by macrolide resistant Mycoplasma pneumonia[J].Respirology,2009,14(8)：1206-1208.

[9] Dumke R,von Baum H,Luck PC,et al.Occurrence of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae strains in Germany[J].Clin Microbiol Infect,2010,16(6)：613-616.

[10] Xin D,Mi Z,Han X,et al.Molecular mechanisms of macrolide resistance in clinical isolates of Mycoplasma pneumoniae from China[J].Antimicrob Agents Chemother,2009,53(2)：2158-2159.

[11] 王金生,樊耀林.新廣譜高效氟喹諾酮抗菌劑-莫西沙星[J].中國(guó)制藥信息,2005,21(4)：25-28.

[12] Ramirez JA,Srinath L,Amkee S,et al.Early switch from intravenous to oral cephalosporin in the treatment of hospitalized patients with community-acquired pneumonia[J].Arch Intern Med,1995,155(12)：1273-1276.

[13] Siegel RE,Halpern NA,Almenoff PL,et al.1996.A prospective randomized study of inpatient IV antibiotics for community acquired pneumonia.T he optimum duration of therapy[J].Chest,1996,110(4)：965-971.

[14] Fine MJ,Pratt HM,Obrosky DS,et al.Relation between length of hospital stay and cost of care for patients with community-acquired pneumonia[J].Am J Med,2000,109(5)：378-385.