朱旭慧, 孫自鏞, 李 麗, 張 蓓, 陳中舉, 田 磊, 王 斌, 朱 琴

隨著廣譜抗菌藥物、激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用,以及侵襲性診療手段等的使用,免疫功能低下人群不斷增多,細(xì)菌耐藥性越來越嚴(yán)重,尤其是多重耐藥菌株以及泛耐藥菌株的增加,使抗感染治療越來越棘手。通過分析本院2009年臨床分離病原菌的構(gòu)成及其耐藥性,為感染性疾病的診斷、治療和預(yù)防提供依據(jù)。

材料與方法

一、材料

(一)菌株來源 2009年1月1日—2009年12月31日華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院住院及門診患者中分離的需氧和兼性厭氧菌,去除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株,共5 791株。其中住院患者分離菌株數(shù)為5 516株,占95.2%,門診患者分離菌株數(shù)為275株,占4.8%。

(二)抗菌藥物紙片 抗菌藥物紙片均為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品。測(cè)定β內(nèi)酰胺酶的頭孢硝噻吩紙片為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品。萬古霉素、青霉素和頭孢曲松 E試驗(yàn)條為 AB Biodisk,Sweden產(chǎn)品。

(三)培養(yǎng)基 普通細(xì)菌藥敏培養(yǎng)基MH平皿,肺炎鏈球菌藥敏培養(yǎng)基血MH平皿,流感嗜血桿菌藥敏培養(yǎng)基(HTM)。MH干粉、HTM 干粉和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑SR0158E均為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品。

二、方法

(一)藥敏試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法(Kirby-Bauer)進(jìn)行。用E試驗(yàn)法檢測(cè)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素和頭孢曲松的MIC以及葡萄球菌對(duì)萬古霉素的MIC。質(zhì)控菌為：金葡菌 ATCC25923,大腸埃希菌ATCC25922、ATCC35218,銅綠假單胞菌ATCC27853,肺炎克雷伯菌ATCC700603,糞腸球菌ATCC29212,流感嗜血桿菌ATCC49247,肺炎鏈球菌 ATCC49619。按CLSI 2008年 M100-S18判斷結(jié)果。

(二)β內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 采用頭孢硝噻吩紙片定性試驗(yàn)檢測(cè)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中的β內(nèi)酰胺酶。用CLSI推薦的紙片篩選和酶抑制劑增強(qiáng)紙片確證法測(cè)定大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs株。

(三)統(tǒng)計(jì)分析 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用WHONET 5.4軟件統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

一、病原菌分布

2009年我院共收集臨床分離菌5 791株,其中革蘭陰性菌占59.8%(3 465/5 791),革蘭陽(yáng)性球菌占28.9%(1 676/5 791),真菌10.9%(630/5 791)。住院患者中常見的分離菌依次為大腸埃希菌、不動(dòng)桿菌屬、肺炎克雷伯菌、金葡菌和銅綠假單胞菌;門診患者依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌和金葡菌。

二、細(xì)菌分布

在血培養(yǎng)標(biāo)本中,凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)是最常見的分離菌,其次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬及金葡菌。腦脊液標(biāo)本中,以CNS最常見,其次為金葡菌、新生隱球菌、肺炎鏈球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。尿標(biāo)本分離菌依次為大腸埃希菌、腸球菌屬及克雷伯菌屬。痰標(biāo)本分離菌依次為不動(dòng)桿菌屬、克雷伯菌屬、金葡菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌。

三、常見病原菌對(duì)各種抗菌藥物的敏感性

(一)葡萄球菌屬 金葡菌和CNS中MRSA和MRSCN檢出率分別為62.9%(350/556)和83.5%(399/478)。MSSA菌株對(duì)β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磷霉素、利福平、克林霉素和紅霉素等抗菌藥物敏感率均顯著高于MRSA(P＜0.05)?；前芳走?甲氧芐啶對(duì)MRSA和MSSA均保持較好的敏感性,敏感率在90%以上。M RCNS菌株對(duì)β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磺胺甲唑-甲氧芐啶、克林霉素和紅霉素等抗菌藥物敏感率均顯著低于 MSCNS,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧以及利奈唑胺耐藥菌株,見表1。

(二)腸球菌屬 共分離出445株腸球菌屬,其中糞腸球菌占36.2%(161/445),屎腸球菌占21.3%(95/445)、屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性明顯低于糞腸球菌。所有腸球菌屬細(xì)菌對(duì)紅霉素的敏感率均不足 10%,對(duì)環(huán)丙沙星的敏感率也低于30%。除糞腸球菌外,其他腸球菌對(duì)氨芐西林的敏感性也很差。并發(fā)現(xiàn)6株萬古霉素和(或)替考拉寧耐藥株。未見利奈唑胺耐藥菌株,見表2。

表2 腸球菌屬細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 2.Susceptibility and resistance rates of Enterococcus spp.to commonly used antibiotics(%)

(三)肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌對(duì)莫西沙星及左氧氟沙星敏感性良好,分別為97.4%和98.3%,對(duì)萬古霉素100%敏感。青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PISP+PRSP,PNSSP)的分離率為30.1%(非腦脊液標(biāo)本),且兒童分離株明顯高于成人株(P＜0.05);4株腦脊液分離菌株均為PRSP(青霉素耐藥肺炎鏈球菌),其中僅1株對(duì)頭孢曲松敏感,2株中介。兒童分離株對(duì)紅霉素、克林霉素、青霉素以及頭孢曲松敏感率明顯低于成人株(P＜0.05),見表3。

表3 肺炎鏈球菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 3.Susceptibility and resistance rates of S.pneumonia to commonly used antibiotics(%)

(四)腸桿菌科細(xì)菌 目前腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素仍高度敏感。但碳青霉烯類抗生素耐藥弗勞地檸檬酸桿菌和奇異變形桿菌也已經(jīng)出現(xiàn)(表5)。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和克雷伯菌屬的檢出率分別高達(dá)78.3%(626/800)和 49.8%(311/625)。產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)β內(nèi)酰胺類(除碳青霉烯類外)及其他測(cè)試的抗菌藥物的敏感性均顯著低于非產(chǎn)ESBLs菌株(P＜0.05)。產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)頭孢西丁、阿米卡星敏感率在70%以上。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率在70%左右,而產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬相對(duì)低一些,只有40%～60%,見表4。腸桿菌屬細(xì)菌和檸檬酸桿菌屬細(xì)菌對(duì)頭孢西丁的耐藥率均較高,見表5。

表4 大腸埃希菌和克雷伯菌屬對(duì)常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 4.Susceptibility and resistance rates of E.coli and K lebsiella spp.to commonly used antibiotics(%)

表5 腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬、變形桿菌屬對(duì)常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 5.Susceptibility and resistance rates of Enterobacter spp.,Citrobacter spp.,and Proteus spp.to commonly used antibiotics(%)

(五)不發(fā)酵糖菌 不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌除對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率為6%外,對(duì)其他測(cè)試藥物包括碳青霉烯類抗生素的耐藥率為50%以上。對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率為40.3%。銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性較不動(dòng)桿菌屬的耐藥性為低,其對(duì)受試抗菌藥物的耐藥率≤30%。耐亞胺培南和美羅培南的銅綠假單胞菌分別為20.3%和11.2%;嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星、磺胺甲唑-甲氧芐啶、米諾環(huán)素的敏感性較好,細(xì)菌敏感率在77.3%～92.4%,見表6。

(六)流感嗜血桿菌 134株流感嗜血桿菌對(duì)頭孢呋辛、氨芐西林-舒巴坦、頭孢噻肟、阿奇霉素、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星仍然保持較高的敏感性,敏感率均在85%以上。對(duì)磺胺甲唑-甲氧芐啶敏感率僅30%左右,對(duì)氨芐西林的敏感率也只有60%左右。成人分離株對(duì)氨芐西林和磺胺甲唑-甲氧芐啶敏感率明顯高于兒童分離株;但對(duì)喹諾酮類藥物及阿奇霉素,兒童分離株的敏感率略高于成人分離株,見表7。39株流感嗜血桿菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶,產(chǎn)酶率為29.1%(39/134)。兒童分離株的產(chǎn)酶率為42.4%(25/59),成人分離株的產(chǎn)酶率為18.7%(14/75),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。有1株β內(nèi)酰胺酶陰性耐氨芐西林的菌株。

表6 不發(fā)酵糖菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 6.Susceptibility and resistance rates of non-fermentative bacteria to antibiotics(%)

表7 流感嗜血桿菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 7.Susceptibility and resistance rates of H.inf luenzae to antimicrobial agents(%)

討 論

2009年我院共分離出病原菌5 791株,革蘭陰性桿菌占59.8%(3 465/5 791),革蘭陽(yáng)性球菌占28.9%(1 676/5 791),真菌 10.9%(630/5 791)。與2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)得出的數(shù)據(jù)比較接近[1]。住院患者分離菌依次為大腸埃希菌、不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌和銅綠假單胞菌;門診患者分離菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌和金葡菌。在血液和腦脊液培養(yǎng)中,CNS為第1位分離菌。

近年來MRS檢出率不斷增加,我院MRSA和MRSCN檢出率從2002年的38.6%和72.6%[2]上升至2007年的 57.5%和75.0%[3]。2009年分別高達(dá)62.9%和83.4%。MSSA菌株對(duì)氨基糖苷類、β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、磷霉素、利福平、克林霉素和紅霉素等抗菌藥物敏感率均顯著高于MRSA。MRSA的耐藥機(jī)制正在研究中。MRCNS菌株對(duì)氨基糖苷類、β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、磺胺甲唑-甲氧芐啶、克林霉素和紅霉素等抗菌藥物敏感率均顯著低于MSCNS。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧以及利奈唑胺耐藥葡萄球菌。

445株腸球菌屬對(duì)紅霉素的敏感性均不足10%,對(duì)環(huán)丙沙星的敏感性也低于30%。屎腸球菌對(duì)測(cè)試藥物的敏感率明顯低于糞腸球菌。已出現(xiàn)6株萬古霉素和(或)替考拉寧耐藥的腸球菌屬,主要為VanA型。未出現(xiàn)利奈唑胺耐藥菌株。

2008年CLSI對(duì)肺炎鏈球菌青霉素藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)作了修改和補(bǔ)充[4]。本組呼吸道和血標(biāo)本PNSSP占30.1%,頭孢曲松耐藥率為18.8%。4株腦脊液分離菌株均為青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)。以上結(jié)果對(duì)于指導(dǎo)臨床選用抗菌藥物有重要參考價(jià)值。

目前腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素仍高度敏感。但碳青霉烯類抗生素耐藥檸檬酸桿菌和變形桿菌也已出現(xiàn)(1%～2%)。2009年CLSI推薦在腸桿菌科細(xì)菌中檢測(cè)產(chǎn)KPC酶的篩選和確認(rèn)方法[5]。童先麗等[6]對(duì)我院厄他培南不敏感腸桿菌科細(xì)菌的耐藥機(jī)制進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)有Hodge試驗(yàn)陽(yáng)性及產(chǎn)IMP-4型金屬β內(nèi)酰胺酶菌株,但是否同時(shí)產(chǎn)KPC酶還有待進(jìn)一步研究。

不動(dòng)桿菌屬常引起免疫缺陷患者和氣管切開患者機(jī)械通氣相關(guān)肺部感染[7-8]。它在我院住院患者分離菌中居第2位。該菌對(duì)多數(shù)常用抗菌藥耐藥率高,治療困難,病死率高。本監(jiān)測(cè)資料中,不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌除對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率為6%外,對(duì)其他抗菌藥物包括碳青霉烯類敏感性在50%左右,其耐藥機(jī)制正在研究中。碳青霉烯類抗生素耐藥的菌株往往同時(shí)對(duì)β內(nèi)酰胺類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(如頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦)、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等抗菌藥物耐藥。據(jù)報(bào)道,90%以上鮑曼不動(dòng)桿菌包括部分耐亞胺培南株對(duì)替加環(huán)素敏感[9]。但尚須進(jìn)行充分的臨床研究證實(shí)其療效。

銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南和頭孢哌酮敏感率不足60%,其余抗菌藥物敏感率均在70%左右或以上。目前仍可作為治療銅綠假單胞菌感染的可選藥物。在本次監(jiān)測(cè)中,亞胺培南和美羅培南耐藥銅綠假單胞菌分別為20.3%和11.2%。有研究表明,銅綠假單胞菌外膜孔蛋白(OprD2)是亞胺培南進(jìn)入菌體的特異性通道[10-11],該蛋白的表達(dá)降低或缺失,可引起該菌對(duì)亞胺培南耐藥,而此通道對(duì)美羅培南的活性影響不大。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)亞胺培南天然耐藥,本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,該菌對(duì)左氧氟沙星、磺胺甲唑-甲氧芐啶、米諾環(huán)素的敏感率在77.3%～92.4%?？勺鳛榕R床抗感染的選用藥物。

[1] 汪復(fù),朱德妹,胡付品,等.2007年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志,2009,9(5)：321-329.

[2] 申正義,孫自鏞,王洪波.湖北地區(qū)臨床分離菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)抗感染化療雜志,2004,4(5)：263.

[3] 田磊,李莉,張蓓,等.2007年武漢同濟(jì)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2009,13(4)：546-549.

[4] 朱德妹.2008年CLSI藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的主要改變[J].中國(guó)感染與化療雜志,2008,8(6)：479-480.

[5] Clinical and Laborato ry Standards Institute(CLSI).Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S].Nineteenth Informational Supplement：M100-S19,2009.

[6] 童先麗,孫自鏞,朱旭慧.厄他培南不敏感腸桿菌科細(xì)菌金屬β內(nèi)酰胺酶的檢測(cè)[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆感染與抗微生物治療論壇暨第八屆全國(guó)感染性疾病及抗微生物化療學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編,上海,2009：314-316.

[7] Naas T,Levy M,Hirschauer C,et al.Outbreak of carbapenem-resistantAcinetobacter baumanniiproducing the carbapenemase OXA-23 in a tertiary care hospital of Papeete,FrenchPolynesia[J].J Clin Microbiol,2005,43(9)：4826-4829.

[8] 郭蕾,高瑞玲.肺部不動(dòng)桿菌屬感染40例臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(4)：456.

[9] Gordon NC,Wareham DW.A review of clinical and microbiological outcomes following treatment of infections involving multidrug-resistant Acinetobacter baumannii with tigecycline[J].J Antimicrob Chemother,2009,63(4)：775-780.

[10] 王繼東,周麗珍,宮玲玲,等.銅綠假單胞菌的多重耐藥基因研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(3)：241-244.

[11] 陳瑞,唐英春,朱家馨,等.耐亞胺培南銅綠假單胞菌的耐藥性及分子流行病學(xué)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(4)：371-373.