鄭健生,鄭慶亦,陳錦河,蔡少甫

頭部為人體暴露范圍較大的部位,被燒傷的機(jī)會(huì)多,發(fā)生率高。頭皮全層燒傷,不論有無(wú)顱骨壞死,應(yīng)爭(zhēng)取早期切除壞死組織,行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。2001年 1月至 2008年 12月,我們應(yīng)用顳淺動(dòng)脈跨區(qū)反流軸型皮瓣早期修復(fù)頭部電燒傷患者 12例,效果滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 12例,男 9例,女 3例,年齡18～46歲,平均年齡 31歲。創(chuàng)面均為電擊后造成深度燒傷創(chuàng)面,范圍 6 cm×2 cm～16 cm×4 cm,均為三度燒傷,部分深達(dá)顱骨,早期簡(jiǎn)單清創(chuàng)后用銀鋅乳膏換藥,顱骨創(chuàng)面待進(jìn)一步清創(chuàng),在傷后 1天至 1周手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前進(jìn)行彩色多普勒 B超探查燒傷雙側(cè)顳淺動(dòng)脈和靜脈血流情況,在體表相應(yīng)位置上標(biāo)記。普魯卡因皮試陰性后,手術(shù)時(shí)采用基礎(chǔ)全麻 +局部麻醉,2%碘酊和 75%酒精消毒頭部術(shù)區(qū),2%碘伏溶液消毒面部術(shù)區(qū)。1%普魯卡因 100 ml在術(shù)區(qū)皮下和帽狀腱膜下局部注射浸潤(rùn)麻醉。用3%雙氧水和生理鹽水反復(fù)清洗頭部燒傷創(chuàng)面,手術(shù)清除壞死組織,鑿除壞死的顱骨外板,至板障層,保留顱骨內(nèi)板,適當(dāng)保留間生態(tài)組織,待皮瓣覆蓋。根據(jù)燒傷創(chuàng)面范圍在標(biāo)記的顳淺動(dòng)脈軸型血管兩側(cè)設(shè)計(jì)顳淺動(dòng)脈跨區(qū)反流軸型皮瓣切取范圍。皮瓣設(shè)計(jì)以單側(cè)顳淺動(dòng)脈跨區(qū)供血至皮瓣遠(yuǎn)端的反流軸型皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,旋轉(zhuǎn)軸為兩側(cè)顳淺動(dòng)脈干行程的連線,旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為血管蒂同側(cè)顳淺動(dòng)脈分支點(diǎn)發(fā)出的位置,皮瓣瓣部跨越矢狀線,通過(guò)顳淺動(dòng)脈吻合支反流供血,切取面積最大 16 cm×4 cm,最小 6 cm×2 cm,皮瓣蒂部寬度與瓣部長(zhǎng)度之比最高可達(dá) 1∶4.5。皮瓣在帽狀腱膜下、骨膜淺面結(jié)締組織間剝離,沿途切斷結(jié)扎細(xì)小的血管分支。皮瓣形成后,旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面(圖 1～3)。供瓣區(qū)創(chuàng)面盡量應(yīng)用周?chē)植科ぐ晷迯?fù),否則游離移植自體全厚皮片。術(shù)區(qū)適度加壓包扎,以增加皮瓣與創(chuàng)面基底的接觸面積,有利于血供的建立,并預(yù)防皮瓣下積血和積液,確保皮瓣存活。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素 7天。

2 結(jié) 果

12例患者有 1例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙,經(jīng)加強(qiáng)換藥等處理后痊愈,其余患者均愈合良好(圖 4～6)。

3 討 論

3.1 頭部深度燒傷后毀損傷的修復(fù)方式 頭部深度燒傷早期創(chuàng)面處理的重點(diǎn)是清創(chuàng),局限性頭皮全層燒傷,不論有無(wú)顱骨壞死,爭(zhēng)取早期切除壞死組織,但可保留間生態(tài)組織,然后利用皮瓣的生物性清除特性,應(yīng)用皮瓣修復(fù)頭皮深度電燒傷創(chuàng)面,能夠保護(hù)間生態(tài)組織,盡早封閉創(chuàng)面。由于頭皮血供豐富,血管之間具有廣泛的吻合支,因此對(duì)于頭部小范圍的創(chuàng)面,?？赏ㄟ^(guò)“頭皮動(dòng)員”形成局部皮瓣覆蓋創(chuàng)面。但對(duì)于較大范圍或靠近額面部的創(chuàng)面,局部皮瓣的應(yīng)用受到一定的限制。廣泛的全層頭皮燒傷伴有顱骨燒傷者,可采用頭皮擴(kuò)張術(shù)修復(fù)[1]。在局部轉(zhuǎn)移皮瓣有困難時(shí),?？捎萌∽赃h(yuǎn)位的游離皮瓣,用顯微外科技術(shù)一期修復(fù)創(chuàng)面?；蚩捎么缶W(wǎng)膜游離組織蒂移植并吻合血管后,在其上移植游離自體皮片,或?qū)а艿俳钅ぐ瓯砻嬖僖浦沧泽w皮形成血管化皮瓣,用于修復(fù)缺損創(chuàng)面。我們將顳淺動(dòng)脈跨區(qū)反流供血的軸型皮瓣應(yīng)用于頭部電擊傷后深度燒傷創(chuàng)面的修復(fù),術(shù)前應(yīng)用銀鋅乳膏換藥、抗炎[2],術(shù)后觀察皮瓣存活良好,外形滿(mǎn)意,值得推廣。

3.2 顳淺動(dòng)脈反流軸型皮瓣的概念及臨床意義

軸型皮瓣的供養(yǎng)血管被切斷后,其營(yíng)養(yǎng)可由與原供養(yǎng)血管有數(shù)目較多、管徑較小的吻合支的另一支軸型血管供給,稱(chēng)為軸型血管經(jīng)吻合支跨區(qū)供血的反流軸型皮瓣,簡(jiǎn)稱(chēng)反流軸型皮瓣[3]。Nahai等[4]報(bào)道再植全頭皮時(shí)只吻合一側(cè)顳淺血管,再植組織全部存活,提示顳淺動(dòng)脈可憑借吻合支跨區(qū)供血,營(yíng)養(yǎng)鄰近區(qū)域乃至整張頭皮。而雙側(cè)顳淺動(dòng)脈之間的吻合多集中在頭皮正中矢狀線的前 1/3段兩側(cè),顳淺動(dòng)脈為蒂跨區(qū)供血的長(zhǎng)頭皮瓣的設(shè)計(jì)和應(yīng)用提供了解剖學(xué)依據(jù)。該組病例由于采用以對(duì)側(cè)顳淺動(dòng)脈為蒂的反流軸型皮瓣,改變了以同側(cè)顳淺動(dòng)脈為蒂的順流皮瓣血管蒂的位置,形成更長(zhǎng)的血管蒂,拓寬了皮瓣的應(yīng)用范圍,更有利于修復(fù)靠近發(fā)際處的創(chuàng)面,并最大限度恢復(fù)外觀。

3.3 顳淺動(dòng)脈反流軸型皮瓣臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)與不足 反流軸型皮瓣的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用極大地拓寬了傳統(tǒng)軸型皮瓣修復(fù)的區(qū)域,具有血供豐富、操作簡(jiǎn)便、可覆蓋范圍廣等優(yōu)點(diǎn)。本組病例設(shè)計(jì)一側(cè)顳淺動(dòng)脈及其分支→吻合支→對(duì)側(cè)顳淺動(dòng)脈及其分支的軸線,皮瓣旋轉(zhuǎn)角度可超過(guò) 90度。皮瓣供血十分充足,可一期修復(fù)較大范圍的創(chuàng)面,本組病例修復(fù)最大創(chuàng)面 16 cm×4 cm。由于反流軸型皮瓣在術(shù)后 48 h內(nèi),皮瓣遠(yuǎn)端的靜脈壓低于中線區(qū),血流緩慢,容易出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流障礙,這是該皮瓣應(yīng)用的不足之處。術(shù)后 72 h中線區(qū)靜脈顯著擴(kuò)張,數(shù)目增多,壓力下降,同時(shí)蒂部靜脈屬支向反流區(qū)延伸,遠(yuǎn)端靜脈血流明顯加快,血流狀況逐漸改善[5]。因此,術(shù)中注意止血,術(shù)后做適當(dāng)?shù)募訅喊?并留置引流條或負(fù)壓引流裝置,可有效地避免血腫形成。本組有 1例早期出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙,局部青紫淤血,我們采用在皮瓣遠(yuǎn)端局部打孔針刺放血,濕敷酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(aFGF)透皮給藥以改善皮瓣血液循環(huán)[6],經(jīng)加強(qiáng)換藥后皮瓣淤血緩解,2周后完全存活,效果滿(mǎn)意。

3.4 顳淺動(dòng)脈反流軸型皮瓣臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步研究的問(wèn)題 顳淺動(dòng)脈是頭皮供血?jiǎng)用}中最長(zhǎng)、最大的動(dòng)脈,單純的顳淺動(dòng)脈就有充足的灌注壓,由于與耳后動(dòng)脈存在多密及粗大的吻合支,以顳淺動(dòng)脈為蒂的耳后反流軸型皮瓣可用于修復(fù)耳廓和顏面部創(chuàng)面[7-8]。顳淺動(dòng)脈還與對(duì)側(cè)的相應(yīng)血管形成廣泛的吻合,一旦對(duì)側(cè)血供閉塞或阻斷,便可形成強(qiáng)有力的反流供血,若將顳淺動(dòng)脈與耳后動(dòng)脈、枕動(dòng)脈等血管的吻合支形成跨區(qū)互蒂的反流軸型皮瓣,可進(jìn)一步拓展其應(yīng)用范圍。顳淺動(dòng)脈反流軸型皮瓣的存活除了良好的動(dòng)脈供血,靜脈回流也要有足夠的保證,因此血管蒂的寬度不應(yīng)低于 2～4 cm。另外,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明在皮瓣形成時(shí)局部、單次、足量應(yīng)用血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)是促進(jìn)跨區(qū)供血反流軸型皮瓣遠(yuǎn)端成活的有效方法,但臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步研究[9]。隨著上述研究的不斷深入,顳淺動(dòng)脈反流軸型皮瓣修復(fù)治療頭部創(chuàng)面將得到更加廣泛的應(yīng)用。

[1]李 巖,張志華,孔祥紅,等.頭皮擴(kuò)張術(shù)修復(fù)頭皮缺損并顱骨外露 12例[J].中華燒傷雜志,2007,23(2)：146-147.

[2]張 榮,鄭健生,鄭慶亦,等.銀鋅乳膏在燒傷創(chuàng)面中的應(yīng)用[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2007,9(1)：19-20.

[3]陳宗基,牙祖蒙,吳 念.動(dòng)脈經(jīng)吻合支跨區(qū)供血的反流軸型皮瓣與常規(guī)軸型皮瓣的比較—22年臨床回顧性分析[J].整形再造外科雜志,2004,1(1)：16-19.

[4]Nahai F,Hurteau J,Vasconez LO.Replantation of an entirescalp and ear by microvascular anastomoses of only 1 artery and 1 vein[J].Br JPlast Surg,1978,31(4)：339-342.

[5]牙祖蒙,陳宗基.跨區(qū)反流軸型皮瓣成活機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華整形外科雜志,2002,18(7)：197-199.

[6]鄭健生,鄭慶亦,陳錦河,等.aFGF透皮給藥治療缺血皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2008,17(9)：1284-1285.

[7]鄭健生,鄭慶亦,陳錦河,等.耳后反流軸型皮瓣修復(fù)耳廓深度燒傷的臨床應(yīng)用[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2007,9(6)：429-430.

[8]鄭健生,鄭慶亦,陳錦河,等.耳后反流軸型皮瓣修復(fù)顏面部創(chuàng)面的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2008,17(1)：31-32.

[9]孫 強(qiáng),鄭永生,馬 濤,等.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子促進(jìn)跨區(qū)供血反流軸型皮瓣成活的實(shí)驗(yàn)研究 [J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2007,21(1)：44-47.