張華

1 資料與方法

1.1 病例選擇 例1，男，27歲，受壓時間8h，診斷：重癥擠壓傷綜合癥，急性腎衰竭，左小腿截肢術(shù)后殘端感染，雙下肢減張切口感染，右雙踝骨折，右腓總神經(jīng)損傷，傷口細(xì)菌培養(yǎng)陰溝腸桿菌，氣味黃桿菌,奇異變形桿菌,溶血萄球菌，銅綠假單胞菌等廣譜耐藥，曾用抗生素亞胺培南，頭孢哌酮/舒巴坦，克林霉素等。例2，女，23歲，受壓時間36h，診斷；重癥擠壓綜合癥，左下肢小腿截肢術(shù)后殘端感染，頭皮下血腫，左肩背部外傷繼發(fā)感染，急性腎功能衰竭，急性肺水腫，急性呼吸窘迫綜合癥，傷口培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，廣譜耐藥。曾用抗生素亞胺培南，萬古霉素，阿奇霉素。例3，男，16歲，受壓時間3小時，診斷：左下肢脛腓骨開放性骨折，外固定支架術(shù)后，左側(cè)脛骨平臺外緣骨折。左下肢島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，傷口細(xì)菌培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌，陰溝腸桿菌，廣譜耐藥。曾用抗生素頭孢呱酮/舒巴坦、磷霉素。例4，女，46歲，受壓時間10分鐘。診斷：左脛腓骨開放性骨折伴腓總神經(jīng)損傷，右脛骨開放性粉碎性骨折伴腓總神經(jīng)損傷。右股骨中上段骨折，雙側(cè)多處肋骨骨折，尿路等多發(fā)感染。傷口細(xì)菌培養(yǎng)為陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌，廣譜耐藥，曾用抗生素亞胺培南、頭孢他定、萬古霉素。例5，男，67歲，受壓時間20分鐘，診斷：左側(cè)股骨粗隆骨折(骨牽引中)。雙腎重度積水，慢性腎功能不全，雙側(cè)胸腔積液，肋骨陳舊性骨折，背部壓瘡，背部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，傷口細(xì)菌培養(yǎng)為革蘭陽性球菌，曾用抗生素阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、厄它陪南。例6，70歲，受壓時間40分鐘。診斷：T12、L1、L2、壓縮性骨折伴截癱，雙側(cè)胸壁多發(fā)肋骨骨折伴胸腔積液，右趾骨上下支骨折，左跟骨粉碎性骨折，左內(nèi)踝骨折，傷口細(xì)菌培養(yǎng)為溶血性葡萄球菌+金黃色葡萄球菌感染，廣譜耐藥。曾用抗生素亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、頭孢曲松、氟康唑。

1.2 治療方法 根據(jù)病原菌抗生素敏感試驗選擇敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療，營養(yǎng)支持及其他對癥治療措施，給與肌肉注射胸腺肽α11.6mg，每天1次。據(jù)病情變化給予調(diào)節(jié)劑量，頻次和療程，用藥15天。

1.3 觀察指標(biāo) 患者于治療前及治療后檢測外周血白細(xì)胞計數(shù)，中性細(xì)胞分類，T細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞活性及臨床轉(zhuǎn)歸。

1.4 觀察結(jié)果 治療前后白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞和T細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞活性見表1：

治療前，患者的WBC和NEUT有異常增高。治療后患者WBC和NEUT明顯下降，兩者之間差異顯著，T細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞治療后發(fā)現(xiàn)有升高趨勢。

1.5 討論 重癥擠壓傷患者常合并創(chuàng)面感染，全身異常炎癥，應(yīng)答反應(yīng)以及重要臟器系統(tǒng)功能的障礙，此時可累及免疫系統(tǒng)，甚至抑制導(dǎo)致多重多株廣譜耐藥菌種的感染,處于免疫抑制狀態(tài)的患者，抗生素療效往往不佳，需要更強大的支持治療，主動和被動免抑的支持是很有必要的。近年來許多學(xué)者在探索嚴(yán)重感染的免疫調(diào)理治療，目前認(rèn)為擠壓傷重癥感染免疫抑制與淋巴細(xì)胞及樹突細(xì)胞凋亡加速有密切的關(guān)系，擠壓傷重癥感染中某些促炎細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-a，F(xiàn)as配體，顆粒酶以及腎上腺糖皮質(zhì)激素是引發(fā)細(xì)胞凋亡加速的主要誘導(dǎo)物，并且通過激活細(xì)胞漿內(nèi)的半胱氨酸蛋白酶來實現(xiàn)，因此，擠壓傷重癥感染的免疫抑制可能是特異性免疫功能的抑制[1-2]，林洪遠(yuǎn)等[3]的研究中采用胸腺五肽作為免疫刺激治療也取得了一點的療效，胸腺肽α1用于病毒的免疫支持治療目前已得到肯定。而對擠壓傷伴重癥感染的患者，胸腺肽α1也具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用，其機(jī)制有一下幾方面：(1)胸腺肽α1通過對白細(xì)胞介素2，干擾素-r，白細(xì)胞介素2受體的增產(chǎn)，促使更多I型輔助性T細(xì)胞的生成，而I型輔助性T細(xì)胞又可分泌大量的干擾素-r和白細(xì)胞介素2受體以及淋巴毒素，干擾素r可促進(jìn)B細(xì)胞的成熟，從而促進(jìn)體液免疫，更能直接刺激白細(xì)胞抗原-DR，激活單核吞噬細(xì)胞，加強其對抗原的遞呈能力和殺菌能力，而單核吞噬細(xì)胞抗原的遞呈能力下降，目前認(rèn)為是危重患者免疫抑制的重要機(jī)制。白細(xì)胞介素2可刺激T細(xì)胞增殖。(2)刺激B細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白激活中性粒細(xì)胞，增強其殺菌能力，(3)胸腺肽α1具有抑制地塞米松誘導(dǎo)的淋巴細(xì)胞凋亡的作用[4]。(4)有研究發(fā)現(xiàn)胸腺肽α1作用于人外周血淋巴細(xì)胞后，細(xì)胞內(nèi)與抗原感染相關(guān)的10種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子的基因發(fā)生表達(dá)改變[5]。因此胸腺肽α1治療對提高擠壓傷重癥感染患者的T細(xì)胞亞群的作用雖然無顯著差異，但有上調(diào)的趨勢，這樣對患者的抗感染能力有一定的幫助。T細(xì)胞亞群是免疫系統(tǒng)內(nèi)功能最重要的一大細(xì)胞群，難治性醫(yī)院下呼吸道感染患者T細(xì)胞亞群紊亂[6]。上調(diào)T細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞可以改善這些患者細(xì)胞免疫的功能紊亂，減輕全身炎癥反應(yīng)，例1和例2的擠壓傷伴重癥患者經(jīng)過胸腺肽α1綜合其他內(nèi)外科治療措施后，得到成功的搶救和治愈。

表1 治療前后白細(xì)胞中性粒細(xì)胞和T細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞活性比較

綜上所述：胸腺肽α1可減輕擠壓傷伴重癥感染患者的全身炎癥反應(yīng)，對預(yù)防和改觀起到一定的作用。

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