程慶春 劉斌

瑞芬太尼是超短時(shí)、強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥, 具有起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無蓄積作用等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于門診短小手術(shù)操作[1]。由于瑞芬太尼對循環(huán)、呼吸的抑制呈劑量依賴性，本文觀察不同劑量的瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚在無痛人工流產(chǎn)手術(shù)中對循環(huán)、呼吸功能的影響，以尋找瑞芬太尼用于無痛人工流產(chǎn)手術(shù)的適宜劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級的人工流產(chǎn)病人80例，年齡23～36歲，隨機(jī)分為四組，每組各20例。A組給予單純靜脈注射異丙酚2mg/kg，B組給予靜脈注射瑞芬太尼0.25μg/kg后靜脈注射異丙酚(費(fèi)森尤斯公司，注射用中長鏈丙泊酚)2mg/kg，C組給予靜脈注射瑞芬太尼(宜昌人福公司)0.5μg/kg后靜脈注射異丙酚2mg/kg，D組給予靜脈注射瑞芬太尼0.75μg/kg后靜脈注射異丙酚2mg/kg，視術(shù)中情況每次追加異丙酚30～40mg。

1.2 麻醉方法 病人入室后常規(guī)吸氧(2L/min)，開通靜脈后，每組分別用微量泵以相同注藥速度注射異丙酚及瑞芬太尼。觀察術(shù)中術(shù)畢麻醉效果及喚醒睜眼、清醒、自動行走時(shí)間。用多功能監(jiān)護(hù)儀(美國GE公司DASH4000)監(jiān)測心率、脈搏、氧飽和度，并詳細(xì)記錄資料。

1.3 麻醉效果分級 (1)優(yōu)：手術(shù)期間無肢體動作出現(xiàn)；(2)良：手術(shù)期間存在不影響手術(shù)的肢體動作；(3)差：手術(shù)期間肢體動作明顯，手術(shù)無法進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較用單因素方差分析，組內(nèi)比較用自身配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 4組患者麻醉效果比較 4組患者操作后清醒完全，對手術(shù)過程無記憶。麻醉鎮(zhèn)靜效果比較，B、C、D組與A組比較均有明顯差異(P＜0.05)，C、D組間比較無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 4組病人麻醉及恢復(fù)時(shí)間比較 4組間的起效時(shí)間、喚醒睜眼時(shí)間、清醒正確回答時(shí)間、自動行走時(shí)間比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

2.3 4組患者用藥前后心率、呼吸頻率比較 4組患者用藥后3min、5min、10min的心率、呼吸頻率均比用藥前下降(P＜0.05)，C、D組的上述指標(biāo)均較A組為低，其中以D組為甚，C組次之。用藥后10min，A、B、C3組的心率、呼吸頻率均恢復(fù)到術(shù)前水平，與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，D組的上述指標(biāo)均比術(shù)前低(P＜0.05)，且與A、B、C3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 不良反應(yīng) 除D組有2例患者出現(xiàn)呼吸暫停，行呼吸囊加壓呼吸后恢復(fù)外，其余患者用藥前后的血氧飽和度均在正常范圍內(nèi)(超過90%)，4組患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

3 討論

異丙酚起效快、蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善，術(shù)后嘔吐發(fā)生率低，是門診手術(shù)麻醉的首選藥物之一[2]，因其幾乎無鎮(zhèn)痛作用，故常與少量芬太尼聯(lián)合應(yīng)用。但芬太尼起效慢，作用時(shí)間長，對于人工流產(chǎn)手術(shù)并非理想的藥物選擇。瑞芬太尼是新型的μ受體激動藥，起效快，分布容積小，單次注射后1.5min即達(dá)作用高峰，而芬太尼則需要3～4min。瑞芬太尼的快速消除可縮短其不良反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)快，非常適用于門診手術(shù)或檢查。

表1 4組患者麻醉效果比較(例)

表2 4組病人麻醉及恢復(fù)時(shí)間比較(s)

表3 4組患者用藥前后心率、呼吸頻率比較(次/分)

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，異丙酚(1.5～2μg/kg·min)與瑞芬太尼(12.5～25μg)聯(lián)合輸注，綜合利用了異丙酚的鎮(zhèn)靜和抗嘔吐效應(yīng)及瑞芬太尼的止痛效應(yīng)，降低了兩者的需要量也減少了圍手術(shù)期的不良反應(yīng)，是一種可控性好的麻醉方式[3]。但研究同時(shí)表明，瑞芬太尼和異丙酚對呼吸、循環(huán)的影響呈劑量性依賴，且這種抑制與注射速度有關(guān)，減慢注藥速度可減少血壓下降、呼吸抑制的發(fā)生率。

和其他阿片類鎮(zhèn)痛藥一樣，瑞芬太尼引起的肌肉僵直與劑量和注藥速度有關(guān)，為了避免此不良反應(yīng)的發(fā)生，我們采用低濃度、緩慢注藥的方式，推藥時(shí)間控制在1min左右。本文中D組2例出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制，可能與胸壁肌僵直導(dǎo)致低氧血癥有關(guān)。因此，瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)，要注意兩藥的協(xié)同作用，警惕呼吸暫停和肌肉僵直的發(fā)生。加強(qiáng)對呼吸、循環(huán)的管理，備好急救設(shè)施及藥物，用藥前宜常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，注意觀察心率、呼吸、血氧飽和度的變化，血氧飽和度嚴(yán)重下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)行呼吸囊加壓呼吸。

本研究結(jié)果顯示，4組術(shù)中心率、呼吸頻率、血氧飽和度均有不同程度下降，且呈劑量依賴性關(guān)系，說明瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚應(yīng)用增加了對呼吸的抑制作用，并隨劑量的增加而增強(qiáng)。當(dāng)瑞芬太尼為0.75μg/kg時(shí)，對呼吸、循環(huán)的影響最大，心率、呼吸減慢持續(xù)時(shí)間長，用藥后10min，上述指標(biāo)仍低于術(shù)前水平，且全組的血氧飽和度下降，均需給予吸氧治療，其中2例出現(xiàn)呼吸暫停，行呼吸囊加壓呼吸后恢復(fù)，提示瑞芬太尼對呼吸、循環(huán)抑制與劑量密切相關(guān)，結(jié)果顯示，0.25～0.5μg/kg瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚用于人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉效果好，對呼吸、循環(huán)功能的影響小，適合臨床應(yīng)用。

[1]黃宇光,羅愛倫.21世紀(jì)醫(yī)師叢書—麻醉學(xué)分冊[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:20-25.

[2]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:523.

[3]于穎群,徐建國.雷米芬太尼的藥理及臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2000,16(5):240.