林文

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，傳統(tǒng)的治療手段主要是手術(shù)和放射治療，早期以手術(shù)治療為主，晚期大多采用放射治療。近幾年來，由于其發(fā)病率呈年輕化上升趨勢，年輕患者多要求保留卵巢與不降低性功能，所以，在臨床中使用新輔助化療及手術(shù)治療局部晚期宮頸癌的方法越來越被重視。本文對35例Ⅰb-Ⅱb期的宮頸癌患者術(shù)前進行新輔助化療的療效予以分析和評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月～2008年9月收治宮頸癌129例。其中35例為Ⅰb～Ⅱb期局部晚期宮頸癌，術(shù)前行宮頸活組織病理檢查確診后，均由兩名副主任醫(yī)師進行婦科檢查。按宮頸癌的FIGO臨床分期，其中Ⅰb8例，Ⅱa7例，Ⅱb19例；術(shù)前和術(shù)后病理診斷為鱗狀細胞癌29例，腺癌6例，低分化腺癌2例；細胞分化Ⅰ級5例，Ⅱ級9例，Ⅲ級15例；年齡最小者29歲，最大者68歲，平均年齡50.8歲。

1.2 新輔助化療的指癥

局部晚期宮頸癌，宮頸局部腫塊≥4cm，細胞分化不良，宮旁浸潤，無法手術(shù)，以降低分期，而獲得手術(shù)機會?；颊咭话闱闆r好，肝功、腎功、心電圖正常，WBC＞4×109／L,P＞100×109/L；無內(nèi)、外科并發(fā)癥。

1.3 化療方案

全部采用靜脈化療，35例患者均給予2～3個療程的PVB方案，第1天卡鉑300mg～400mg/m2靜脈滴注，第2天長春新堿1.4mg/m2靜脈滴注，第2～3天平陽霉素20mg/m2，雙側(cè)臀部肌肉深部注射，化療前3天卡鉑水化治療，保證每日入液量2500～3000ml[1]?；熼g隔21天。

1.4 療效評價[2]

評定標準為：完全緩解(CR)，腫瘤病灶消退；部分緩解(PR)，腫瘤縮小達50%以上；無變化(NR)，腫瘤縮小 25%或增大＞25%，但無新病灶出現(xiàn)?；熎陂g每周查2次血常規(guī)和1次肝功、腎功，以觀察化療的毒副反應(yīng)。

1.5 手術(shù)時間

化療結(jié)束至手術(shù)時間一般為7～14d，34例均在硬腰連合麻醉下行廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，年輕患者(40歲以下)保留一側(cè)卵巢，并行卵巢移位。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

35例患者中，13例化療2個療程，22例化療3個療程，化療2個療程有效率(7/13)為53.8%，化療3個療程有效率(17/22)為77.3%。35例患者化療后行婦科檢查，其中30例局部腫瘤明顯縮小，宮頸旁組織變軟、縮小，間隙增寬，陰道浸潤軟化，有效率(30/35)85.7%；7例局部腫瘤完全消退(20%)，完全緩解；3例術(shù)后病理標本未見癌細胞；23例部分緩解(65.7%)；5例無變化；40歲以下保留一側(cè)卵巢，并行卵巢移位，以保證術(shù)后生活質(zhì)量。兩者比較差異有顯著性(P 0.05)。見表1。

2.2 化療毒、副反應(yīng)

35例患者化療后均有不同程度的消化道反應(yīng)和骨髓抑制。按EFG制定的化療急性毒副反應(yīng)標準制定記錄。其中，消化道反應(yīng)主要是惡心、嘔吐、食欲不振等，19例為Ⅰ度反應(yīng)，7例為Ⅱ度反應(yīng)，無Ⅲ度和Ⅳ度反應(yīng)。血液系統(tǒng)主要是骨髓抑制，16例為Ⅰ度反應(yīng)，9例為Ⅱ度反應(yīng)，無Ⅲ度和Ⅳ度反應(yīng)及遠期毒副反應(yīng)。骨髓抑制用粒細胞集體脫落刺激因子治療后均恢復(fù)正常。

2.3 手術(shù)情況

所有病例除1例為低分化腺癌化療后無變化，直接放射治療以外，其余34例化療后7～14d行廣泛性全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，5例40歲以下保留一側(cè)卵巢并行卵巢移行手術(shù)?；?0%的患者宮頸、陰道病灶明顯縮小，大部分患者術(shù)前陰道出血明顯減輕或停止，手術(shù)中組織間隙疏松，易于分離。在分離輸尿管隧道、陰道膀胱間隙時出血減少，所有患者均能順利切除病灶達病灶切緣距離1～2cm以上，術(shù)后病理陰道切緣及宮旁組織無癌腫瘤病灶，病灶均居限在宮頸，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，無卵巢轉(zhuǎn)移，有4例術(shù)中探查淋巴結(jié)腫大，但最后病理顯示為壞死組織，未見癌細胞轉(zhuǎn)移。29例患者隨訪至筆者統(tǒng)計時均存活。

表1 化療后的療效觀察-[n(%)]

3 討論

新輔助化療是指在手術(shù)或放療前全身系統(tǒng)或動脈灌注的治療，達到縮小腫瘤，提高手術(shù)切除率，從而改善預(yù)后[3]。對于非居塊型Ⅰb-Ⅱa期宮頸癌患者，手術(shù)是一種有效的治療方法，預(yù)后好，5年生存率80%～90%，但對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陰道切緣有癌細胞侵潤等危險因素時即使加用放療，預(yù)后效果也很差，5年生存率60%[4]，而居塊型宮頸癌，腫塊大小與預(yù)后密切相關(guān)[5]，且隨著腫塊體積增大其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移率增高，手術(shù)切除病灶的機率很小，放療對于病灶大致局部控制率低。對這類高危患者術(shù)前加用化療，可以使局部病灶縮小而獲得手術(shù)機會，以達到：①縮小體積，利于腫瘤的完正切除；②改善宮旁侵潤程度，使分期下降到可以手術(shù)的期別；③降低癌細胞活力，消滅微轉(zhuǎn)移病灶，減少術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移；④消滅亞臨床病灶，減少復(fù)發(fā)的潛在危險；⑤化療藥物使腫瘤細胞放療的敏感性增加，起到放療增敏的作用；⑥通過化療，可以評價腫瘤對化療的反應(yīng)為患者的術(shù)后治療提供依據(jù)[5]。

我院35例Ib～Ⅱb期局部晚期宮頸癌的腫瘤直徑≥4cm，屬內(nèi)生型，宮頸管明顯增粗，癌組織浸潤到宮旁組織，手術(shù)操作很困難，難以將病灶切除到滿意的程度和范圍，在分離輸尿管、膀胱和直腸陰道間隙中，由于癌組織的浸潤使組織間隙粘連緊密，分離困難，手術(shù)中癌組織不能徹底的切除，對于年輕患者陰道切除過長，性生活喪失。所以我們認為這類患者術(shù)前化療2～3個療程，有效率80%，但是療效與各期別無相關(guān)性，與病理類型有關(guān)，本組資料中有1例腺癌化療無效，腺癌的有效率僅為16.67%，低于鱗癌的有效率，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，那么宮頸鱗癌的化療效果及預(yù)后遠優(yōu)于腺癌。

本組化療后的患者，進行廣泛性全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)成功率100%，經(jīng)化療后宮頸腫瘤體積縮小，癌組織局限，減少腫瘤負荷，使正常組織與癌組織界限清晰、疏松，有利于手術(shù)中的分離，手術(shù)后病理表明陰道切緣無癌腫瘤浸潤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率26.47%，其中4例淋巴結(jié)腫大的患者病理顯示為壞死組織，因而獲得了手術(shù)時機。從35例化療患者初步分析來看，2～3個療程的化療后，腫瘤一旦完全緩解，應(yīng)積極手術(shù)治療，手術(shù)治療后根據(jù)病理情況再決定是否化療或放療。本組采用PVB方案化療2～3個療程，能夠提高患者近期療效。有人認為新輔助化療可控制宮頸癌病灶，減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機會及減低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、宮旁組織浸潤率、脈管侵犯率。35例宮頸癌的新輔助化療及手術(shù)治療，術(shù)前給予化療是有效、可行、安全的，無一例化療相關(guān)性死亡，對化療的毒副反應(yīng)均耐受。新輔助化療使局部晚期的宮頸癌患者得以手術(shù)診療，特別對于年輕的患者，手術(shù)中行卵巢移位，不僅提高了生存率，也大大提高了生活質(zhì)量，但目前無提高5年的生存率等改善預(yù)后的確切報道，有待于臨床觀察和規(guī)范治療。

[1]呂衛(wèi)國.局部晚期宮頸癌的新輔助化療[J].國外醫(yī)學(xué).婦產(chǎn)科學(xué)分冊,2000,27(01):37-38.

[2]呂娟,劉志鵬.新輔助化療治療宮頸癌31例臨床觀察[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(8):469.

[3]張志毅,章文化.現(xiàn)代婦科腫瘤外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2003:115-120.

[4]Yeh SA,Wan Leung S,Wang CJ,et al.Postoperative radiotherapy in early stage carcinoma of the uterine cervix:treatment results and prognostic factors[J].Gynecol Oncol,1999,72(1):10-15.

[5]宋水勤,張國楠.宮頸癌的新輔助動脈化療現(xiàn)狀[J].實用醫(yī)學(xué)臨床雜志,2005,2(2):22-25.