■ 鄔靜艷 朱健倩 高 炎

平均住院日不僅反映醫(yī)院的醫(yī)療、護理、技術力量，而且還能全面反映醫(yī)院的管理水平[1]。目前，綜合性大型醫(yī)院住院病床緊張，患者住院難現象較普遍，對醫(yī)院而言，有效控制平均住院日，能將有限的醫(yī)療資源得到有效利用，是緩解“看病難、看病貴”問題的有效手段，同時，還可提升醫(yī)院經濟效益與社會效益[2]。

自“縮短平均住院日，提供醫(yī)療服務效能”項目啟動以來，在單病種、臨床路徑層面、平均住院日的影響因素、有效縮短平均住院日的管理措施與政策建議等方面進行了研究，本文通過醫(yī)院平均住院日與全國47所醫(yī)院的比較，研究醫(yī)院平均住院日在全國處于何種水平，分析其中的原因，從而提出有效控制醫(yī)院平均住院日的措施，科學合理地縮短醫(yī)院的平均住院日。

圖1 杭州市第一人民醫(yī)院歷年全院平均住院日情況

1 資料來源

來源1：醫(yī)院病案統(tǒng)計室的上報報表及醫(yī)院HIS系統(tǒng)導出的數據，數據由醫(yī)院管理人員親自采集，資料可靠、準確。

來源2：中國醫(yī)院協(xié)會“縮短平均住院日”課題組收集的47所三級甲等綜合性醫(yī)院平均住院日的相關數據。

2 方法

用Excel對醫(yī)院平均住院日相關數據進行描述性分析，利用“縮短平均住院日”課題組的47所綜合性醫(yī)院的前期研究成果與醫(yī)院情況進行比較分析。

3 結果與分析

3.1 醫(yī)院總體水平

醫(yī)院最近幾年的平均住院日情況如圖1所示，從圖1可以看出，醫(yī)院的平均住院日總體呈下降趨勢，其中2009年比2008年下降了0.86天，環(huán)比下降6.82%，2005年醫(yī)院平均住院日有一個高峰，環(huán)比上升了6.34%。

因項目組的數據為2008年的統(tǒng)計數據，為提高可比性，特將2008年醫(yī)院平均住院日與全國47所醫(yī)院的平均住院日進行比較，47所醫(yī)院中最小值為8.78天，最大值為16.70天，均值為11.87天，50%的醫(yī)院平均住院日小于12.07天，75%的醫(yī)院平均住院日小于12.71天。醫(yī)院2008年的平均住院日為12.61天，超過平均值0.74天，從百分位分布情況看也說明醫(yī)院平均住院日控制情況與全國47所醫(yī)院相比，還存在一定的差距。

3.2 各科室平均住院日水平

3.2.1 內科片平均住院日（見圖2）。最小值、均值、最大值是指47所醫(yī)院平均住院日的情況。從圖2可以看出，呼吸科、消化內科、兒科3個科室的平均住院日比47所醫(yī)院的平均值小，其余各科室的平均住院日均在全國平均水平之上，按照差值從大到小依次是干?？啤⒛I內科、神經內科、內分泌科、血液內科、腫瘤內科、心內科。

3.2.2 外科片平均住院日（見圖3）。從圖3可以看出，骨科、心胸外科、婦科3個科室的平均住院日比47所醫(yī)院的平均值小，其余各科室均在全國水平之上，按照差值從大到小依次是神經外科、泌尿外科、普外科、產科。

3.2.3 醫(yī)院平均住院日在47所醫(yī)院的百分位分布水平（見表1）。醫(yī)院各科室的平均住院日與全國47所大型三甲醫(yī)院進行比較，心胸外科、消化科、兒科處于全國47所醫(yī)院的前25%，而內分泌科、腎內科、神經內科、干?？铺幱谌珖?7所醫(yī)院的后25%。其它科室處于50%～75%之間。

3.3 醫(yī)院平均住院日存在的問題及原因分析

從醫(yī)院總體的平均住院日水平，發(fā)現2005均住院日出現一個高峰期，原因是2005年醫(yī)院的床位擴張。我院2004年的床位數是902張，2005年擴增至987張，2004年床位利用率為102.91%，2005年床位利用率為100.91%，降低了兩個百分點。病床擴容后，病源相對不足，存在患者延期出院的人為因素，從而延長了患者住院天數。

圖2 杭州市第一人民醫(yī)院內科片10個科室平均住院日與全國47所醫(yī)院的比較

圖3 杭州市第一人民醫(yī)院外科片7個科室平均住院日與全國47所醫(yī)院的比較

表1 醫(yī)院各科室平均住院日在47所醫(yī)院的百分位分布水平

患者自身因素包括患者病情危重、病情復雜、病程長、年齡大、同時患多種疾病、醫(yī)療費用等。這是影響平均住院日的一個重要因素，雖然這些因素屬不可控因素，但是對醫(yī)療工作仍有重要的指導作用[3]。醫(yī)院內科片中，干保科、腎內科、神經內科的平均住院日較長，因內科片收治的慢性病患者、危重疑難患者較多。

醫(yī)院干部保健科是內科片中較特殊的科室，因為住院患者中有較多老干部，且慢性疾病較多，病程長，住院時間也較長，干部保健科平均住院日的水平會嚴重影響到整個醫(yī)院的平均住院日。2008年干部保健科的平均住院日控制較差，為42.40天，處于同期全國的75%～100%水平。經過醫(yī)院對平均住院日的考核力度的增加，科室的努力，2009年平均住院日下降到33.36天，環(huán)比降低了21.32%。

腎內科長期血透患者較多，2008年一位長期血透的患者，住院天數達400天，大大影響了腎內科的年平均住院日。

神經內科是醫(yī)院感染高發(fā)的科室[4]，2008年神經內科住院患者1621例，發(fā)生醫(yī)院感染15例次，感染率為0.93%；2009年神經內科住院患者1639例，發(fā)生醫(yī)院感染25例次，感染率為1.53%。

影響外科片平均住院日的主要是確診時間、術前等待時間以及手術效果。確診時間延長的主要原因有患者入院前沒有做相關檢查或檢查不完善，尤其是急診入院的患者，上級醫(yī)生不按時查房等。更重要是大型儀器檢查需要預約等待，醫(yī)技科室的有效工作是影響三日確診率的最主要因素，如果醫(yī)技科室能及時檢查、及時化驗、及時出報告，就可以使臨床醫(yī)師及時診斷、及早有效治療和及時手術，從而大大縮短平均住院日[5]。手術患者術前等待時間是影響外科片平均住院日的重要因素。如手術臺次的安排，手術接臺的快慢，主刀醫(yī)生上臺的時間等都是值得關注，同時，術前檢查的等待時間也直接影響到術前等待時間[6]。

心胸外科在外科片的平均住院日較好，這與科主任的管理息息相關，上級醫(yī)師查房及時，一些危重疑難的手術上報醫(yī)務科，組織全院大討論，及時確定診療方案，提高手術質量，有效縮短住院天數。

4 合理控制醫(yī)院平均住院日的對策

平均住院日是一個適度指標，并非越短越好，縮短平均住院日必須是在保障醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和醫(yī)療技術的基礎上的，拋開這些，單純追求平均住院日的縮短沒有意義。

結合現今綜合性醫(yī)院平均住院日的現狀，總結一些醫(yī)院在探索“縮短平均住院日，有效提高醫(yī)療質量”過程中的經驗，提出以下幾點有效縮短平均住院日的措施。

4.1 優(yōu)化服務流程，加強環(huán)節(jié)管理

加強門急診管理是縮短平均住院日的重要途徑。首先，增強門急診醫(yī)生的責任感，堅持首診負責制，加強門急診師資力量，提高門診診斷水平，強化門急診的首診確診率。其次，改善醫(yī)療服務模式，適當延長門診科室的服務時間，輔助科室在周末全部開放，在患者入院前盡可能在門診做好必要的化驗和檢查，住院后無特殊情況就不需要重復檢查，入院后即可進行治療或手術。再則，完善門急診會診、轉診制度。對于多個?？撇荒苊鞔_診斷的疾病，由門診辦公室組織協(xié)調專家共同會診。使患者能夠早診斷，早治療。避免盲目收入院后，因診斷不明而導致住院日延長。急診與病房建立綠色通道，使轉運患者流程通暢，避免急診積壓患者而延長平均住院日。醫(yī)保管理部門修訂個人賬戶支付門診費用政策，對部分病種如糖尿病、腫瘤疾病的前期門診的輔助檢查及后續(xù)治療等給予報銷，縮短住院天數，減少不必要的住院醫(yī)療費用開支。

4.2 縮短擇期手術患者術前等候時間

縮短術前等待時間，主要是提高手術室與醫(yī)技科室的工作效率。加強手術室麻醉師、護士人員力量，合理安排手術接臺，保證手術室高效運轉[7-8]。醫(yī)院開放雙休日手術也可縮短部分患者的術前等待時間。提高醫(yī)技科室的工作效率，主要抓好一長二短，即延長檢測時間、縮短預約時間、縮短出報告時間。嚴格規(guī)定醫(yī)技科室報告質量及時間標準，參加國家或地區(qū)已開展的室間質控、編寫質量控制手冊，建立、健全集體閱片，三級醫(yī)師審簽報告，疑難病例醫(yī)技、臨床科室協(xié)作會診，醫(yī)技科室雙人值班等規(guī)章，有效提高醫(yī)技科室的效率。

4.3 嚴格控制醫(yī)院感染

醫(yī)院感染是造成延長平均住院日的原因之一，醫(yī)院要建立完善的三級醫(yī)院感染監(jiān)控管理網絡，對手術室、供應室、新生兒室、血透室、產房等重點科室進行定期檢查，加強重點環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，針對抗菌藥物的不合理使用，采取切實有效的措施，加大監(jiān)管力度。嚴格控制醫(yī)院感染率，通過降低感染發(fā)生率，加速床位的周轉[9]。

4.4 進一步完善科室臨床路徑與單病種控制建設

按衛(wèi)生部要求逐步在科室開展實施臨床路徑與單病種質控，使各科室對疾病的診療更科學，更規(guī)范，及時診斷、及時治療，剔除不必要的檢查、治療項目，減少等待時間，減少無效住院日，使得患者住院時間更合理，從而縮短平均住院日[10]。

4.5 鼓勵開展新技術新項目

新技術的引進與開展，能夠有效縮短平均住院日，醫(yī)院從設備引進、人才引進與培養(yǎng)等方面入手，鼓勵并重視新技術的開展。醫(yī)院通過技術創(chuàng)新，既可滿足患者的需求，也可提高自身學術地位，提升醫(yī)院的經濟和社會效益。鼓勵普外科、泌尿外科、骨科、婦產科等開展微創(chuàng)手術是縮短平均住院日的有效措施。微創(chuàng)手術、介入治療等新技術與傳統(tǒng)手術相比，接受微創(chuàng)手術的患者往往恢復迅速，能夠大大縮短術后的住院時間。

4.6 實現社區(qū)與醫(yī)院之間的雙向轉診

為解決一些因患者年齡大、疾病多、病程長、住院周期較長的問題，醫(yī)院可與所在轄區(qū)的社區(qū)醫(yī)療機構簽訂“大手牽小手”的合作協(xié)議，一方面由醫(yī)院給社區(qū)提供技術指導，另一方面患者在綜合性醫(yī)院經過有效治療且病情穩(wěn)定后，轉入到下級醫(yī)院，患者后期的護理、療養(yǎng)工作由下級醫(yī)院來完成。

通過雙向轉診，發(fā)揮大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構各自的優(yōu)勢，既可以加快醫(yī)院病床的周轉次數、床位得到更有效的利用，也使社區(qū)分擔更多慢性患者的康復工作，起到平衡醫(yī)療資源的配給，達到資源有效利用的目的，真正做到“小病在社區(qū)，康復回社區(qū)”。

[1]林玲玲,蔡雪玉,林蘊新.平均住院日分析與對策[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2006,13(4):371.

[2]劉玉琦,蔡雯雯,蔡金華,等.醫(yī)院醫(yī)療危機評估相關研究[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(10):58-60.

[3]褚德發(fā),栗桂萍,孟凡琦.影響出院者平均住院日多因素分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2002,19(4):208.

[4]梁學柱.神經內科住院患者醫(yī)院感染病例分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2004,14(10):1116-1117.

[5]張璋,羅明.影響平均住院日因素的調查分析及對策[J].廣西醫(yī)學,1999,2l(3):593.

[6]李思睿,項耀鈞,楊揚,等.醫(yī)院合理縮短術前平均住院日的影響因素研究[J].中國醫(yī)院,2008,12(10):69-70.

[7]李洪玲.手術室縮短平均住院日具體做法[J].實用護理雜志,1997,13(3):157.

[8]羅濤,吳宇彤,張建.加強環(huán)節(jié)管理縮短平均住院日[J].中國醫(yī)院管理,2008,28(12):47.

[9]王美英,林建華,林雯,等.患者平均住院日指標的評價與控制措施的探討[J].中國醫(yī)院,2009,13(12):37.

[10]金玲.芻議縮短平均住院日的有效措施[J].中國醫(yī)院管理,2008,28(10):47.