賴(lài)土群,伍雪艷,梁偉霞,羅火珍,陸桂花

吸入性損傷屬于非單純型呼吸道燒傷,致傷原因除熱力外,煙霧和有害氣體等可引起呼吸道乃至肺實(shí)質(zhì)性損害[1]。其病理特點(diǎn)為迅速出現(xiàn)呼吸道充血、水腫,數(shù)小時(shí)后并發(fā)上呼吸道梗阻,甚至窒息、死亡,因此,氣管切開(kāi)術(shù)是挽救嚴(yán)重?zé)齻绕涫呛喜⒅囟任胄該p傷病人生命的重要措施之一。而氣管切開(kāi)在吸入性損傷的急救和治療過(guò)程中起著保持呼吸道通暢、維持有效通氣和充分的氣體交換的作用,是確保各項(xiàng)治療實(shí)施的關(guān)鍵。氣管切開(kāi)后吸痰是一項(xiàng)經(jīng)常而又十分重要的工作。如何切底清除呼吸道分泌物,預(yù)防病人吸痰時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況,減少吸痰次數(shù)和提高排痰效果,我們做了有益的探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2006年5月—2009年9月共收治 30例吸入性損傷病人,男24例,女6例,年齡 18歲～65歲,燒傷面積15%～87%;中度吸入性損傷9例,重度吸入性損傷21例。吸入性損傷程度和黏膜損傷程度診斷參照黎鰲等[2]診斷標(biāo)準(zhǔn),主要依據(jù)病史、臨床“四主癥(征)”(聲嘶癥狀、缺氧癥狀、呼吸道體征、低氧血癥)、纖維支氣管鏡檢查確診。傷后1 h至3 d行氣管切開(kāi),病情嚴(yán)重者行高頻呼吸機(jī)或常頻呼吸機(jī)輔助呼吸。將30例病人隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組,各15例,兩組病人年齡、性別、病情、吸痰前脈搏血氧飽和度(SpO2)、留置管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 吸痰方法 觀(guān)察組:在氣管切開(kāi)的套管口置一塊無(wú)菌生理鹽水紗布,把聽(tīng)診器置于胸骨上窩聽(tīng)診氣道有明顯痰鳴音時(shí),立即先抽吸口鼻腔分泌物,后從氣管切開(kāi)處吸痰,口鼻腔和氣管切開(kāi)處分別用兩條吸痰管。對(duì)照組:護(hù)士站在病人床旁聽(tīng)到“呼?！被蚵?tīng)病人咳嗽的聲音來(lái)判斷病人有痰時(shí),先抽吸氣管切開(kāi)處痰液,后抽吸口鼻腔內(nèi)分泌物,使用同一條吸痰管。兩組病人吸痰管只限用1次,均有自主呼吸反射,吸痰負(fù)壓均為360 mmHg(48 kPa)[3],吸痰時(shí)間均不超過(guò)15 s,吸痰前及吸痰后高流量吸氧1 min～5 min,采取相同的護(hù)理措施。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①刺激性嗆咳:在吸痰過(guò)程中發(fā)生連續(xù)性咳嗽;②黏膜損傷:吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲或血痰;③痰培養(yǎng):經(jīng)過(guò)無(wú)菌操作留取痰標(biāo)本后,結(jié)果陽(yáng)性說(shuō)明有肺部感染;④吸痰次數(shù):記錄每天吸痰次數(shù);⑤效果評(píng)價(jià)。優(yōu):吸痰徹底,雙肺無(wú)痰鳴音,吸痰后SpO2在30 s內(nèi)能迅速上升至90%以上;良:雙肺痰鳴音明顯減少,吸痰后SpO2在30 s內(nèi)能迅速上升至85%～90%;中:雙肺痰鳴音較多,吸痰后 SpO2在 30 s內(nèi)能迅速上升至80%～85%;差:雙肺仍有較多痰鳴音,吸痰后 SpO2在30 s內(nèi)難以上升至80%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人吸痰過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人吸痰過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況 例(%)

2.2 兩組吸痰效果比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組吸痰效果比較

3 討論

3.1 吸入性損傷病人氣管切開(kāi)后保持呼吸道通暢及保護(hù)氣道黏膜的重要性 吸入性損傷病人如出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降,應(yīng)立即建立可靠的人工氣道,保持呼吸道通暢。常用的方法是經(jīng)燒傷創(chuàng)面行氣管切開(kāi)術(shù),以提高吸入性損傷病人的搶救成功率。吸入性損傷后呼吸道黏膜水腫明顯,滲出物增多,且呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,加上人工氣道的建立,呼吸道失去對(duì)吸入空氣的加溫、加濕的屏障作用[4]。為了減少這種人為的黏膜損傷,在氣管切開(kāi)的套管口置一塊0.45%氯化鈉溶液無(wú)菌紗布,以濕潤(rùn)氣道黏膜,保持黏膜纖毛正常運(yùn)動(dòng)[5,6]。另外,做好氣道濕化,如果呼吸道的氣體濕化不充足,會(huì)使氣管分泌物變得黏稠,增加了堵塞人工氣道的機(jī)會(huì)。我們采用的氣道濕化方法主要以蒸汽濕化為主,必要時(shí)輔以氣管內(nèi)直接滴入濕化液進(jìn)行氣道沖洗的方法。觀(guān)察組在吸痰時(shí)先抽吸口鼻腔分泌物,更換吸痰管后再吸氣管內(nèi)分泌物,這樣能使吸痰徹底,不需要重復(fù)吸引,減少了吸痰次數(shù),從而減少了對(duì)氣管黏膜的損傷。對(duì)照組先抽吸氣管切開(kāi)處再抽吸口鼻腔分泌物,可在一定程度上緩解呼吸道堵塞,但因反復(fù)吸引,可致氣管黏膜損傷。

3.2 吸入性損傷病人氣管切開(kāi)后降低肺部感染發(fā)生率的重要性 吸入性損傷后呼吸道黏膜水腫明顯,滲出物增多,吸痰是氣管切開(kāi)后的重要護(hù)理措施,為了降低肺部感染的發(fā)生率,減輕吸痰對(duì)呼吸道黏膜的損傷,減少導(dǎo)管的反復(fù)插入刺激造成的氣道黏膜出血,減少吸痰次數(shù)是關(guān)鍵。氣管內(nèi)吸痰作為一種侵入性操作,容易引起外源性感染,病人口腔和鼻咽部分泌物進(jìn)入下呼吸道為重要感染源。據(jù)報(bào)道:0.01 mL咽部分泌物中含有106～108個(gè)細(xì)菌[7]。觀(guān)察組:把聽(tīng)診器置于胸骨上窩聽(tīng)診氣道有明顯痰鳴音時(shí),先抽吸口鼻腔分泌物后再行氣管切開(kāi)處吸痰,防止口鼻腔分泌物流入氣管,且口鼻腔和氣管切開(kāi)處分開(kāi)兩條吸痰管。而對(duì)照組是護(hù)士站在病人床旁聽(tīng)到“呼?！被蚵?tīng)取病人咳嗽的聲音來(lái)判斷病人有痰時(shí),先抽吸氣管切開(kāi)處分泌物,后行口鼻腔抽吸,且使用同一條吸痰管。由于重力的作用,口鼻腔分泌物又流入氣管,增加了肺部感染發(fā)生的機(jī)會(huì)及常需再次抽吸,延長(zhǎng)了吸痰時(shí)間。從表1可見(jiàn),觀(guān)察組吸痰出現(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況明顯少于對(duì)照組(P<0.05),故先吸凈口腔、鼻腔內(nèi)的分泌物,后經(jīng)氣管切開(kāi)處抽吸氣管深部痰液很重要。

3.3 吸入性損傷病人氣管切開(kāi)后掌握吸痰時(shí)機(jī)對(duì)減少吸痰次數(shù)和提高排痰效果的影響 在護(hù)理病人時(shí)將聽(tīng)診器置胸骨上窩聽(tīng)診氣道有明顯痰鳴音時(shí)或血氧飽和度突然下降時(shí)再吸痰,既做到及時(shí)吸痰,又減少不必要的吸痰。吸痰次數(shù)的減少避免了頻繁刺激氣道的操作,減輕了氣道吸痰對(duì)呼吸道黏膜的損傷[8]。由于吸痰徹底,從而延長(zhǎng)了吸痰間隔時(shí)間。從表1、表2可見(jiàn),觀(guān)察組吸痰次數(shù)、SpO2下降情況明顯少于對(duì)照組,效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?jiàn),正確判斷吸痰時(shí)機(jī)是降低氣管切開(kāi)術(shù)后吸痰所致并發(fā)癥的一種有效的護(hù)理方法。

[1]黎鰲.燒傷治療學(xué)[M].北京:人民出版社,1995:220-221.

[2]黎鰲,楊宗城.燒傷治療學(xué)[M].第2版.北京:人民出版社,1995:374-403.

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