張曉華 楊明英 胡世容

醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀真實的原始記錄[1]，它包括靜脈輸液執(zhí)行單、注射治療執(zhí)行單及口服藥執(zhí)行單等，是病患在住院的診療過程中護理工作質量的具體量化表現(xiàn)形式，能客觀地反映護理治療的實際情況，是重要的法律依據(jù)和線索。在醫(yī)囑執(zhí)行單中，由于靜脈輸液是病患住院期間最常用、最普遍的治療手段，其靜脈輸液執(zhí)行單設計的嚴密性與護理缺陷發(fā)生牽涉甚大，據(jù)此通過組織質控成員對靜脈輸液執(zhí)行單的質量進行督查、統(tǒng)計，分析其缺陷原因，提出干預措施。

1 資料與方法

1.1 資料 將院內2007年1月～2008年1月住院期間病患的靜脈輸液執(zhí)行單1809份作為統(tǒng)計分析資料。

1.2 方法 以《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的有關規(guī)定和《四川省護理文件書寫規(guī)范(試行)》作為檢查標準，由醫(yī)院護理質控組成員對靜脈輸液執(zhí)行單在設計上存在的質量缺陷進行評價記錄，資料匯總后進行統(tǒng)計分析。

2 結果

發(fā)現(xiàn)護理缺陷329處，現(xiàn)階段的靜脈輸液執(zhí)行單的設計在細節(jié)性控制、操作流程的結合和崗位責任制的落實上均存在舉證不力、責任不清、脫離工作實際的缺陷?？煽財?shù)據(jù)見下表1。

表1 靜脈輸液執(zhí)行單執(zhí)行的缺陷情況

3 討論

3.1 責任人查找困難，護理舉證不力。上述檢查結果表明，被查出的329項缺陷中，責任人查找困難就有89項，占了缺陷總數(shù)的27.05%，這說明現(xiàn)行靜脈輸液執(zhí)行單在細節(jié)性控制上存在較為明顯的缺陷，主要表現(xiàn)為只有配藥護士和配藥時間而無執(zhí)行護士和執(zhí)行時間，由于現(xiàn)行的護理工作流程中醫(yī)囑執(zhí)行和治療執(zhí)行是由總務護士轉抄，專業(yè)護士和輔助護士具體執(zhí)行完成。在靜脈輸液的執(zhí)行過程中不管是責任制護理還是成組護理或是中心配藥管理，其配液和實際輸液的護士并不是同一個護士獨立完成，而是有配液和輸液執(zhí)行兩個護士具體完成的，這就形成了配液和實際輸液兩個時段、兩個不同的護士均參與了病患的輸液治療。現(xiàn)行的靜脈輸液執(zhí)行單在設計上大多只考慮了配藥護士和配藥時間而無執(zhí)行護士和執(zhí)行時間，一旦出現(xiàn)輸液反應或藥物不良反應或病患就輸液問題提出質疑，就只有配藥護士和配藥時間記載，而有關這次輸液是誰輸?shù)?？哪一個時間輸?shù)?？藥物配置后放置時間是否過長導致藥物不良反應等信息資料就根本查找不出來，形成配藥人和執(zhí)行人混淆，配藥時間和執(zhí)行時間融合，護理舉證資料缺乏說服力，不能如實舉證，導致護理舉證不力和管理上責任人查找困難。

3.2 與工作流程和崗位責任制相脫離，在我國現(xiàn)在絕大多數(shù)醫(yī)院均實行的是功能制護理，即使是實施的規(guī)范化整體護理模式病房，在其靜脈輸液的工作流程和管理流程中也均不可能由一個護士單獨完成醫(yī)囑的轉抄、配液和輸液全過程，她們是合作式、流程式地完成本組病患的靜脈輸液任務。并且由于靜脈輸液執(zhí)行單是2002年9月新的《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施后才要求與醫(yī)療文書一樣一并歸入病歷，全國并無統(tǒng)一的格式規(guī)范，均為各醫(yī)院自行設計實施。在其設計上幾乎均未考慮護理的實際工作流程，更未考慮護士的崗位責任制問題，因此在靜脈輸液執(zhí)行單的使用中不能客觀地反應護士實際的工作流程和崗位責任制的落實情況，形成管理混亂、流程脫節(jié)、崗位責任制體現(xiàn)缺如。

3.3 填寫時間不客觀，占18.85%，這一方面說明護士對靜脈輸液執(zhí)行單重視不夠，不能正確對待，沒有認識到如果記錄不認真，一旦發(fā)生護患糾紛，在法庭上就可能出現(xiàn)舉證不力[2]。另一方面也反應出由于操作護士要在配液和輸液執(zhí)行兩個時間段的簽字上盡量符合于理論上的醫(yī)囑滴速和輸液操作實際，因此估計時間的填寫就應運而生，這樣在管理上就出現(xiàn)了填寫時間不客觀的管理問題，這說明現(xiàn)行的靜脈輸液執(zhí)行單在細節(jié)性控制、工作流程的結合上存在明顯的設計缺陷。

4 干預措施

4.1 修正執(zhí)行單的設計，注重工作流程和管理實效 護理管理者應把護理質量管理目標的重點內容放在質控迫切需要解決的實際問題上，應重新審視質量管理的需求，處理好拓寬護理質量管理與工作流程、崗位責任制的關系，針對靜脈輸液執(zhí)行單只有配液人、配液時間的缺陷，在設計上應考慮將細節(jié)性控制與工作流程相結合，從細節(jié)性控制的角度入手加入執(zhí)行人和執(zhí)行時間，使靜脈輸液執(zhí)行單既能反應配液人、配液時間，又能反應出輸液人和具體輸液時間，便于護理質控或護患糾紛時責任人的查找和護理舉證，從而在護理質量管理上提高管理實效。

4.2 加強督促檢查力度、層層把關是靜脈輸液執(zhí)行單質量的保證 臨床護理活動是一個過程，從病人住進醫(yī)院開始，護理活動及相應的護理質量控制也隨之開始，針對靜脈輸液這項最常見的護理活動，管理者要認清管理形勢，對在制度上、流程上、操作規(guī)范上與臨床護理實際不符的問題進行評判性思維，根據(jù)護理工作的實際和質量管理的需求，督促檢查管理活動中存在的問題，帶著問題從管理上進行創(chuàng)新實踐，保證重點環(huán)節(jié)的護理安全、杜絕差錯，提高護理管理質量和管理實效。

4.3 加強業(yè)務培訓，樹立質量意識是提高護理文件書寫水平的良性管理機制 靜脈輸液執(zhí)行單反應護士整體素質和醫(yī)院護理的整體質量水平，避免靜脈輸液執(zhí)行單設計和執(zhí)行上的缺陷是每一位護理管理人員的責任和義務。對靜脈輸液執(zhí)行單實施護理質控是落實醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章制度的需要，是提高醫(yī)療服務質量的需要，是維護醫(yī)患雙方合法權益的需要。通過護理部的業(yè)務培訓，在護理人員中樹立靜脈輸液執(zhí)行單落實的質量意識，對其實施細節(jié)性控制設計、工作流程結合、崗位責任制的融入和院科兩級有計劃的檢查指導，使護士的法律法規(guī)意識和自我保護意識增強，護理質量得到提高，真正體現(xiàn)靜脈輸液執(zhí)行單的客觀性、真實性、準確性、完整性和科學性。

[1] 趙萬華.護理規(guī)范,醫(yī)院護理管理規(guī)范[M].成都:四川省衛(wèi)生廳,四川省護理學會,2006:149.

[2] 馮美妍,張錫蘭,孫偉,等.362份危重病患者護理記錄缺陷分析及干預的研究[J].中國護理管理雜志,2006,6(4):31-32.