吳鵬程 吳玉霞 陸品端

呼吸、心搏驟停是臨床上最嚴(yán)重而緊急的情況，心肺復(fù)蘇術(shù)(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是對(duì)呼吸、心跳驟?；颊卟扇〉闹饕胧?，良好適當(dāng)?shù)腃PR可以明顯提高患者生存率，基層醫(yī)院因?yàn)殡x事發(fā)地近，往往是最早出診及接收患者的醫(yī)院，如何合理地運(yùn)用CPR、提高搶救成功率，一直是基層醫(yī)院急診工作者困惑和爭(zhēng)論的問題。通過對(duì)我院急診科2007年10月～2009年10月期間102例呼吸、心搏驟?；颊叩默F(xiàn)場(chǎng)急救措施進(jìn)行回顧與分析，探討影響心肺復(fù)蘇成功的相關(guān)因素，現(xiàn)將有關(guān)臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2007年10月～2009年10月期間我院急診科緊急實(shí)施CPR的患者102例，其中男64例，女38例；年齡17～95歲，平均年齡57歲；均符合心肺復(fù)蘇判定標(biāo)準(zhǔn)[1]:突發(fā)意識(shí)喪失、呼吸停止或心音消失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，并經(jīng)心電圖證實(shí)為心室顫動(dòng)，無脈性室性心動(dòng)過速，無脈搏性電活動(dòng)或心室靜止。原發(fā)疾病有冠心病、風(fēng)心病、慢性支氣管炎并肺氣腫、肺癌，急性腦血管病、糖尿病、外傷、溺水及急性中毒等。成功組33例，失敗組69例，患者的性別、年齡、病因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 心肺復(fù)蘇方法 102例均在院外或急診科內(nèi)立即現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇，復(fù)蘇根據(jù)2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇及心血管復(fù)蘇指南進(jìn)行，并根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整ABCD順序，對(duì)明確病因造成的呼吸道梗阻、窒息或呼吸衰竭而導(dǎo)致的呼吸、心搏驟?；蛏写媾R終心跳者應(yīng)優(yōu)先選擇氣管插管，對(duì)室顫，無脈室速患者應(yīng)優(yōu)先電擊除顫，單向波電擊能量360J，雙向波電擊能量150～200J，除顫后根據(jù)患者情況然后再行氣管插管等急救措施。兩組均使用腎上腺素、阿托品、利多卡因、氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素(激素)、多巴胺，胺碘酮、納洛酮等藥物搶救，經(jīng)靜脈給藥，連續(xù)做心電圖、血壓、呼吸及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，同時(shí)應(yīng)用冰袋、冰帽保護(hù)腦組織。

1.3 復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn) CPR成功的標(biāo)準(zhǔn)：患者心跳恢復(fù)；面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)；意識(shí)有好轉(zhuǎn)；瞳孔由大變?。怀霈F(xiàn)自主呼吸。復(fù)蘇成功后根據(jù)病情、病因進(jìn)行進(jìn)一步生命支持治療。失敗組的標(biāo)準(zhǔn)：脈搏摸不清；血壓測(cè)不出；瞳孔散大；對(duì)光反射消失；自主心跳、呼吸不恢復(fù)。

1.4 研究方法 研究不同時(shí)段開始復(fù)蘇的復(fù)蘇成功率；比較兩組患者心臟停搏至開始胸外心臟按壓的時(shí)間、發(fā)現(xiàn)呼吸驟停至氣管插管成功所用的時(shí)間、發(fā)現(xiàn)心室顫動(dòng)至電除顫所用時(shí)間以及不同基礎(chǔ)病種的搶救成效等資料進(jìn)行對(duì)比分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟停至復(fù)蘇時(shí)間的復(fù)蘇成功率 見表1。

2.2 兩組復(fù)蘇具體措施的時(shí)間均數(shù)比較 見表2。兩組上述指標(biāo)的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 不同基礎(chǔ)病因的心跳驟停后心肺復(fù)蘇成功情況 見表3。

3 討論

心搏呼吸驟停是臨床最危險(xiǎn)的征象，如何提高CPR成功率是每一位從事急診急救工作者面臨的重要問題。通過對(duì)102例患者回顧分析發(fā)現(xiàn)，影響基層醫(yī)院心肺復(fù)蘇成功的因素較多，如搶救開始的時(shí)間、呼吸心跳驟停時(shí)搶救者的素質(zhì)、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度等方面。

3.1 心跳驟停至復(fù)蘇開始間期 心跳停搏后心肺復(fù)蘇開始時(shí)間對(duì)預(yù)后至關(guān)重要[1]。1992年10月美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)在權(quán)威的美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了生存鏈(chain of survival)這一現(xiàn)代急救的重大觀念和技術(shù)，這一概念提出的“早”(早呼救、早復(fù)蘇、早除顫、早期高級(jí)生命支持)強(qiáng)調(diào)了時(shí)間對(duì)復(fù)蘇成功的極端重要性。心臟驟停5min內(nèi)是搶救的黃金期。本研究顯示小于5min開始搶救者成功率79.2%，5～10min開始搶救者20.7%，大于10min開始搶救8.3%，證實(shí)這一點(diǎn)。但本研究數(shù)據(jù)同時(shí)顯示，能在5min之內(nèi)開始搶救者僅占院前急救的20%(24/102)，說明絕大多數(shù)呼叫者不能判定是否需要心肺復(fù)蘇，呼救晚，或不會(huì)最基本的心肺復(fù)蘇措施，雖然呼救，但坐等醫(yī)生到來(由于120急救系統(tǒng)反應(yīng)需要時(shí)間，5min“黃金期”內(nèi)救護(hù)車大多數(shù)難以到達(dá))，以致急救成功率的下降，因此基層醫(yī)院應(yīng)盡量縮短出診反應(yīng)時(shí)間，電話聯(lián)系時(shí)必須問清楚患者病情及詳細(xì)可直達(dá)的地點(diǎn)，以便做好充分準(zhǔn)備，并快速到達(dá)，同時(shí)應(yīng)給予呼救人適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇指導(dǎo)，醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)根據(jù)患者呼吸、心跳情況立即展開施救。

表1 呼吸心跳驟停至開始復(fù)蘇時(shí)間的復(fù)蘇成功率[例(%)]

表2 兩組復(fù)蘇具體措施的時(shí)間均數(shù)比較(±s，min)

表2 兩組復(fù)蘇具體措施的時(shí)間均數(shù)比較(±s，min)

成功組 失敗組 P值心臟停搏至開始胸外 2.4±0.5 7.4±0.3 ＜0.01心臟按壓的時(shí)間呼吸停止至氣管插管 4.2±0.2 8.0±0.3 ＜0.01成功所用的時(shí)間發(fā)現(xiàn)心室顫動(dòng)至電 3.5±0.4 9.1±0.5 ＜0.01除顫所用時(shí)間

表3 心跳驟停基礎(chǔ)病因與復(fù)蘇成功率[例(%)]

3.2 呼吸心跳驟停時(shí)搶救者的素質(zhì) 呼吸心跳驟停時(shí)搶救者的素質(zhì)也是復(fù)蘇成功的重要因素：一是呼救人員的素質(zhì)：不會(huì)判斷病情，呼救過遲；呼救后束手無措；或心肺復(fù)蘇方法不正確甚至加重病情是臨床常見的影響心肺復(fù)蘇效果的幾種情況，因此推廣普及搶救知識(shí)、提高公眾搶救意識(shí)至關(guān)重要。二是醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)：基層醫(yī)院由于急診病例相對(duì)較少，醫(yī)院急診醫(yī)護(hù)人員配備方面相對(duì)不齊全，而且搶救機(jī)會(huì)較少，且對(duì)各種急救技術(shù)的掌握不一定非常全面，遇心肺復(fù)蘇時(shí)容易出現(xiàn)醫(yī)護(hù)配合不佳，胸外按壓不能建立有效血液循環(huán)，氣管插管時(shí)間過長(zhǎng)或插管失敗影響有效通氣[2]，或只強(qiáng)調(diào)心肺復(fù)蘇傳統(tǒng)的ABC三步，而不重視除顫，以致于除顫過遲等，都會(huì)影響復(fù)蘇成功率，有文章顯示在心室顫動(dòng)發(fā)生1min內(nèi)行電除顫，患者存活率可達(dá)90%，電除顫時(shí)間每延遲1min，復(fù)蘇的成功率下降7%～10%[3-4]，本組觀察資料顯示，失敗組插管時(shí)間及除顫時(shí)間均明顯超過成功組所用時(shí)間也證明這一點(diǎn)(P＜0.05)。因此，加強(qiáng)心肺復(fù)蘇知識(shí)學(xué)習(xí)及技術(shù)操練提高業(yè)務(wù)水平也很重要。

3.3 病因因素 長(zhǎng)期健康狀態(tài)較差的患者在心跳驟停后，搶救成功率較小[5]。病因分析發(fā)現(xiàn)大多數(shù)合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，尤其心血管疾病是心跳驟停的主要危險(xiǎn)因素，也是影響心肺復(fù)蘇成功率的重要因素。心血管疾病患者若發(fā)生心跳驟停，因?yàn)榘l(fā)病急，心肌耐受缺血缺氧能力差，絕大多數(shù)患者因搶救無效而很快死亡。本組病例有心血管基礎(chǔ)疾病者復(fù)蘇成功率只有23%說明這一點(diǎn)。腦血管疾病患者出現(xiàn)癥狀至呼吸心跳驟停之間所需時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，呼救較早，故能及時(shí)予以心肺復(fù)蘇，在各種病因中復(fù)蘇成功率相對(duì)較高(本組成功率83.3%)，但終因腦血管基礎(chǔ)疾病的存在，預(yù)后較難預(yù)測(cè)。無基礎(chǔ)疾病史猝死者文獻(xiàn)報(bào)道多為急性心肌梗死、大面積肺栓塞、主動(dòng)脈夾層破裂等[6]，心跳一旦驟停，難以成功救治，也有部分猝死者為離子通道病(如Brugada綜合征、長(zhǎng)QT間期綜合征、早期復(fù)極綜合征)等相對(duì)預(yù)后較好疾病，經(jīng)緊急電除顫后多可救治成功。意外傷害需復(fù)蘇者多因顱腦損傷嚴(yán)重，或大動(dòng)脈破裂出血，病情發(fā)展迅速，一旦呼吸心跳驟停，復(fù)蘇成功率較低。而本組中毒搶救率較高，筆者認(rèn)為現(xiàn)代中毒搶救水平的提高，且中毒者相對(duì)年輕、臟器功能較好，可能成為此類患者復(fù)蘇易成功的原因之一?；鶎俞t(yī)院醫(yī)師應(yīng)掌握臨床常見急診急救病種的診療常規(guī)，做到單病種程序化，以節(jié)約時(shí)間，有針對(duì)性采取急救措施，提高搶救效率。

總之，雖然病因的差別極大程度地影響到心跳驟?；颊叩念A(yù)后，但時(shí)間、搶救技術(shù)仍是影響心肺復(fù)蘇的成功法寶，基層醫(yī)院應(yīng)盡量縮短出診反應(yīng)時(shí)間，同時(shí)給予無復(fù)蘇知識(shí)的呼救人適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇指導(dǎo)，以盡早啟動(dòng)復(fù)蘇程序。作為專業(yè)急救人員，應(yīng)大力加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)和技術(shù)操練，做到程序化，從而在最短的時(shí)間里對(duì)患者實(shí)施最有效的心肺復(fù)蘇。同時(shí)還須向全社會(huì)加強(qiáng)呼吸心跳驟停事件的識(shí)別和處理知識(shí)宣教，以提高普通民眾的應(yīng)急素質(zhì)，全面提高CPR成功率。

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