楊偉光 翁永前 歐志峰 楊炳潮

脊柱胸腰段骨折相當常見，一部分患者需手術治療，后路椎弓根釘內固定術是目前常用的手術方式之一?，F對我院2005～2006年應用后路單節(jié)段椎弓根釘固定術治療6例胸腰椎不穩(wěn)定骨折患者，其臨床效果作一回顧性分析。

表1 脊髓神經功能損傷(Frankel分級)情況及術后隨訪結果

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組男5例，女1例，年齡22～40歲。受傷原因：高處墜落傷5例，交通事故傷1例。損傷部位：胸12椎體4例，腰1椎體2例，骨折類型：屈曲壓縮型2例，爆裂型4例。脊柱神經損傷按Frankel分級：A級、B級0例，C級3例，D級1例，E級2例。在傷后6小時～12天(平均3天)內均行后路單節(jié)段椎弓根釘固定術(USS系統(tǒng))。

1.2 影像學資料 全部患者行脊柱正側位X線檢查。測量術前術后椎體前后緣壓縮率及后突角。CT檢查了解椎體前中柱損傷、椎管容積變化及骨折移位分離情況，據此決定手術入路及減壓方式。MRI檢查了解脊髓損傷情況。

1.3 手術方法 氣管內插管全麻，俯臥位，胸部及兩側髂部墊高，避免腹部受壓，以傷椎為中心，取后正中線切口，以能暴露傷椎及上下鄰椎為度。切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，向兩側推開骶棘肌至橫突外緣，充分顯露上下鄰椎板及小關節(jié)突，在上下鄰椎各植入兩枚椎弓根釘。對有神經脊髓損傷者，常規(guī)切除椎板或開窗減壓，探查神經根、脊髓受壓情況。直視下撐開復位，骨塊游離或旋轉難以復位者，用神經剝離子推移復位。仍不能復位者摘除或鑿除。椎體后緣完整者可不打開椎板，直接撐開復位。沖洗后硬脊膜外注入生物蛋白膠防粘連。取咬除的棘突、椎板骨質行橫突間及關節(jié)突植骨，椎板未切除者可不植骨。留置橡膠管引流管后關閉切口，術后抗生素治療7～12天，應用脫水劑及激素3～4天，引流管48小時內拔除，12天拆線，三周后腰圍保護下開始下地活動。

2 結果

全部病例獲得隨訪，時間5～24個月。全部傷椎體復位良好，后突角由術前平均27ο(10ο～39ο)矯正到術后平均5°(0ο～8ο)，椎體前緣高度由術前平均56.6%(平均30%～78%)恢復到術后平均97.2%(88%～100%)，隨訪椎體高度無再丟失。神經功能按Frankel分級：損傷均有1～3級的恢復。(見表1)

3 討論

3.1 后路單節(jié)段椎弓根釘固定 胸腰段骨折約占脊柱骨折的1/2[1]，相當一部分患者存在不同程度的椎管狹窄及脊柱不穩(wěn)[2]，需手術治療，后路椎弓根釘固定術是目前常用的手術方式之一，該術式提供了脊柱的三維矯正和堅強的內固定[3]，恢復脊柱的正常排列，重建脊柱穩(wěn)定性。具有力學強度大，穩(wěn)定性高，融合率高，患者可早期下床鍛煉等優(yōu)點。隨著大量的病例術后隨訪，有學者研究發(fā)現該術式仍存在不足：主要是固定節(jié)段融合加速了鄰近的節(jié)段退變，固定融合的節(jié)段越長，鄰近關節(jié)突關節(jié)退變出現越早且越嚴重[4]。另外，也存在如術后矯正丟失、內固定折斷、仍多丟失一個運動節(jié)段、需取髂骨植骨，引起髂骨供區(qū)長期疼痛等。

后路單節(jié)段椎弓根釘固定術，其技術特點是將椎弓根釘擰入傷椎體及與其骨折終板側想相鄰的一正常椎體中。該術式力學依據：Hirano[5]和Weinstein[6]等通過生物力學實驗得出：椎弓根至少提供了60%的抗拔出力強度及80%軸向剛度，而椎體松質骨僅提供了15%～20%的抗拔出力強度。因此，手術指征取決于傷椎的病理狀態(tài)：傷椎弓根必須完整，椎體未完全爆裂，且有一側終板基本完好，骨質密度良好。該術式優(yōu)點是：1、只需固定融合一個節(jié)段，可最大限度地減少脊柱運動節(jié)段的丟失，減少相鄰節(jié)段椎體的退變及椎體不穩(wěn)的發(fā)生率。2、將螺釘擰入傷椎體，將其縱向撐開，可即時恢復椎體高度。3、縱向連接縮短，后柱力矩減少，可降低釘－棒應力負荷，降低了內固定折損率，進爾減少術后矯正丟失。4、多數情況下不需要髂骨取骨，避免了供骨區(qū)疼痛的問題，因而減少了手術創(chuàng)傷。

3.2 椎管減壓 依據患者術前神經損傷情況、椎管狹窄程度、骨折類型及移位程度，選擇不同的減壓方式：對有神經脊髓損傷的癥狀或影像學資料顯示后縱韌帶完整性破壞、骨塊游離突入椎管的患者，采取椎板開窗或切除，直視下解除脊髓神經根壓迫，游離骨塊推移復位，不能復位者摘除或鑿除。胸12以上節(jié)段者動作輕柔，避免過度刺激脊髓。無神經損傷癥狀但椎體高度丟失1/2以上者，或影像學資料顯示椎體后緣完整者可不打開椎板，直接撐開復位，在恢復椎體高度的同時，借助后縱韌帶的張力，達到間接椎管減壓。

3.3 植骨 一般不需要髂骨取骨，將咬除的棘突、椎板骨質行橫突間及關節(jié)突植骨。椎板未切除者可不植骨。

作者認為，如果存在適應證，后路單節(jié)段椎弓根釘固定術治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折是安全、有效及可行的?？捎行е亟怪€(wěn)定性，脊柱融合率高，臨床效果滿意。

參考資料

[1] 李炎川,李毅中.脊柱骨折及其合并傷[J].中國脊柱脊髓雜志,1994,4(6):268-269.

[2] Schnne CL,Ansel I LV,Selection criterial and out come of operative approaches for thracolumbar burst fracture with and without neuro logical deficit[J].J JUeurosurg 1997,86(1):48-50.

[3] Uue JJ,Selgrath C,et al.The treatment of unstable thoracic spine fractures with transpedicular screw instrumentation:a 3-year consecutive series[J].Spine,2002,27:2782-2787.

[4] Umehara S,Zindrick MR, Patwardhan AG,et al.The biomechanical effect of postope rative hypolordosis in strumented lumbar fusion on instrumented and adjacent motion segments[J].Spine,2000,25:1617-1624.

[5] Hirano T,Hasegawa K,Takahashi HE,et al.Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability[J].Spine,1997,22:2504-2510.

[6] Weinstein JN,Rydevik BL,Rauschning W.Anatomic and technical considerations of pedicle screw fixation[J].Clin Orghop Relat Res,1992,(284):34-46.