巴靜

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，隨著陰道超聲、高敏感度的尿、血HCG檢測在基層醫(yī)院的開展應(yīng)用，80%以上的異位妊娠在破裂前得以診斷。近年來，其發(fā)病率有上升的趨勢，以往基層醫(yī)院主要以開腹手術(shù)治療異位妊娠，但這種方法逐漸不被患者所接受，筆者把近年來我院腹腔鏡治療異位妊娠86例與以往開腹手術(shù)治療異位妊娠86例進(jìn)行回顧性比較研究分析，探討基層醫(yī)院婦產(chǎn)科開展腹腔鏡治療異位妊娠的療效及安全性?？偨Y(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年1月～2009年1月我院收治的異位妊娠患者共356例，有生育要求221例，在221例中隨機(jī)抽取開腹手術(shù)治療86例(甲組)，腹腔鏡治療86例(乙組)，兩組患者年齡、停經(jīng)時間、異位妊娠類型等無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。所有病例均有明確停經(jīng)史，尿或血HCG陽性，B超提示宮內(nèi)均未見妊娠囊，盆腔附件有包塊或伴盆腔積液，有明顯腹痛74例,有陰道流血175例，所有病例術(shù)后常規(guī)行病理檢查確診。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 甲組 麻醉：采用全身麻醉或硬膜外麻醉+靜脈麻醉。常規(guī)行下腹正中縱切口或恥骨上橫切口6～8cm，逐層進(jìn)入腹腔確定病變部位，按傳統(tǒng)的開腹異位妊娠手術(shù)方法操作[1],行輸卵管切開取胚術(shù)56例，輸卵管傘端擠取胚術(shù)30例。

1.2.2 乙組 手術(shù)器械采用日本奧林巴斯公司腹腔鏡儀器設(shè)備，患者行氣管插管全身麻醉，取頭低臀高位。(1)輸卵管縱行開窗取胚術(shù)：于輸卵管膨大部位的系膜對側(cè)縱行切開膨大輸卵管長約0.5～1.5cm，用器械取出妊娠物，雙極電凝鉗切緣出血點止血，切口不縫合。(2)輸卵管傘端吸引取胚術(shù)，對傘端或部分壺腹部接近傘端、傘口已擴(kuò)張的妊娠者，將胚胎組織自傘端擠出或吸出，局部電凝止血、沖洗輸卵管或管腔。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素，觀察腸蠕動恢復(fù)及肛門排氣時間及切口愈合情況；隨診血HCG或尿HCG轉(zhuǎn)陰情況，月經(jīng)恢復(fù)干凈后3～7天內(nèi)及時行輸卵管通液術(shù)了解輸卵管通暢情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 全部資料采用spss10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用u檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 見表1。

2.2 術(shù)后情況 見表2輸卵管通暢數(shù)甲乙兩組數(shù)據(jù)比較采用卡方四個表檢驗，P＜0.05。

表1 術(shù)中情況

表2 術(shù)后情況

3 討論

我國20世紀(jì)60年代婦產(chǎn)科已開始引進(jìn)腹腔鏡，20世紀(jì)90年代后腹腔鏡技術(shù)發(fā)展進(jìn)入鏡下手術(shù)階段近幾年來，許多醫(yī)院婦產(chǎn)科也都相繼開展了腹腔鏡技術(shù)。由于腹腔鏡手術(shù)對患者損傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短[2-3]，逐漸被世界大多同行視為最佳選擇，其操作在完全封閉的環(huán)境中，避免了臟器在空氣中暴露和手套及紗布對它的損傷，出血減少，可減少術(shù)后的粘連的發(fā)生，動物和臨床研究證實腹腔鏡手術(shù)可減少新的粘連和術(shù)后原有粘連的再形成[4-5]，尤適用于有生育要求的患者?；鶎俞t(yī)院婦產(chǎn)科腹腔鏡治療異位妊娠是否安全可行, 婦產(chǎn)科同仁均知開展腹腔鏡手術(shù)需要一套規(guī)范的手術(shù)操作，因為即便是很小的腹腔鏡手術(shù)，也會發(fā)生并發(fā)癥，重要的是減少其發(fā)生率并及時認(rèn)識和成功處理。筆者認(rèn)為①術(shù)者要有扎實的剖腹手術(shù)的經(jīng)驗，同時熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧，有熟練的器械操作水平及術(shù)者的協(xié)調(diào)配合，鏡下操作定位準(zhǔn)確可靠。②術(shù)中應(yīng)盡量避免電凝止血，避免因電凝深度掌握不好損傷較多輸卵管系膜血管。③以往觀點認(rèn)為伴有腹腔內(nèi)出血、低血容量性休克的異位妊娠是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，筆者認(rèn)為在得到理想的麻醉、先進(jìn)的心電監(jiān)測，并具有一旦需要就可很快轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的能力時，在有效糾正休克的同時，術(shù)中迅速有效吸出大量的游離血液，暴露出血部位，迅速止血，施行腹腔鏡手術(shù)是安全的。近年來國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報道腹腔鏡手術(shù)治療伴休克的異位妊娠是安全可行的[6-7]。本組資料表明，我院婦產(chǎn)科腹腔鏡治療異位妊娠是安全可行的。目前，如何操作可令其再孕率提高是廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的。根據(jù)文獻(xiàn)報道，保守性腹腔鏡手術(shù)成功率為95.6%，最常見的手術(shù)并發(fā)癥為出血及持續(xù)性輸卵管妊娠，防止其發(fā)生且使再孕率提高注意做好以下幾點：①切開輸卵管前注意避開血管先電凝切口，在無血狀態(tài)下切開；預(yù)防切口出血多以致盲目電凝損傷輸卵管，②切口長度適當(dāng)，使妊娠組織稍加分離就可從切口處膨出完整取出，盡量取凈患部的絨毛胚胎組織，若分離困難，不可強(qiáng)行夾取，可用電凝鉗電凝破壞殘留的絨毛組織。③術(shù)中標(biāo)本用標(biāo)本袋取出，術(shù)畢用大量生理鹽水沖洗腹腔，減少滋養(yǎng)細(xì)胞在腹腔內(nèi)再次種植可能。④術(shù)中盡量分離盆腔粘連，月經(jīng)恢復(fù)干凈后3～7天內(nèi)及時行輸卵管通液術(shù)，增加受孕機(jī)會。本組資料表明，腹腔鏡治療異位妊娠術(shù)后輸卵管通暢率較開腹組有差異。

基層醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生只要掌握手術(shù)適應(yīng)證，嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，操作熟練，腹腔鏡診治是值得基層醫(yī)院婦產(chǎn)科臨床推廣。

[1] 蘇應(yīng)寬,劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:189-190.

[2] Magrina JF,Walter AJ，Schild SE.Loparoscpic parametrectomy and pevic and aoriclymp hadenectomy for vaginal carcinoma:a case report[J].Gynecol,1999,75:514-516.

[3] Chen Y,Xu H,Li Y.The outcome of laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy for cervical cancer:a prospective analysis of 295 patients[J].Ann Surg Oncol,2008,15:2845-2855.

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[6] 趙紅,牛菊敏.伴有失血性休克的異位妊娠患者腹腔鏡手術(shù)43例分析[J].中國婦幼保健,2002,17(10):638.

[7] 羅麗莉,左緒磊.異位妊娠大出血的腹腔鏡手術(shù)處理[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,7(3):50.