李曉芳 聶雪琴

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2007年1月～2008年1月在我院婦產(chǎn)科住院妊娠高血壓疾病患者,依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》妊娠期高血壓疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法 選擇20例孕婦觀察妊娠高血壓患者，孕早期，內(nèi)科常規(guī)檢查，排除原發(fā)性高血壓的健康孕婦，進(jìn)行圍產(chǎn)期保健，嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，觀察妊娠高血壓的發(fā)病情況，對照組30例，非孕期系統(tǒng)保健的孕婦,觀察記錄孕期檢查次數(shù)、妊娠高血壓疾病的發(fā)病情況、發(fā)病時間、患病人群的分布。

2 結(jié)果

妊娠期高血壓疾病發(fā)病年齡,年齡21～34歲，平均27.5歲；初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；兩組孕婦孕期患病情況見表1和表2。

3 討論

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，發(fā)病率我國9.4%，國外報道7%～12%。孕產(chǎn)婦死亡率7.7/10萬[2]。一般從妊娠5個月以后比較常見，以高血壓、蛋白尿等癥狀為主，嚴(yán)重者發(fā)生子癇。對母嬰危害極大，可造成胎兒生長受限、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、合并心腎疾病等，甚至導(dǎo)致母兒死亡，主要癥狀是高血壓、水腫、蛋白尿。本病基本病理變化是全身小血管痙攣，各系統(tǒng)各臟器血液灌流減少，重要臟器因缺血缺氧而發(fā)生功能受損甚至衰竭。子宮胎盤血管也發(fā)生痙攣，使胎盤的血液灌注減少，胎兒處于缺血缺氧狀態(tài)而致胎兒發(fā)育受限、胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)生并發(fā)癥及死亡的主要原因。隨著妊娠周數(shù)的增加，病情逐漸加重，但是目前尚無理想的治療方法，往往需提前終止妊娠[3]。本組19例病例不進(jìn)行正規(guī)的產(chǎn)前檢查是妊娠期高血壓疾病(特別是重度)發(fā)生率升高的重要原因，提示孕期產(chǎn)前監(jiān)護(hù)可以預(yù)防減少嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，如何預(yù)防或延遲妊高征的發(fā)生非常重要。特別是具有以下高危因素如初產(chǎn)婦年齡小于18歲或大于40歲、妊娠期高血壓病史及家族史、多胎妊娠、慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、營養(yǎng)不良、低社會經(jīng)濟(jì)狀況、對妊娠恐懼、精神過分緊張或受刺激者、寒冷季節(jié)、氣壓升高時發(fā)病增多等，更應(yīng)引起足夠重視。我們建議自孕16周開始進(jìn)行妊高征監(jiān)測，可以提前4周預(yù)測妊高征，對預(yù)測結(jié)果陽性的病人進(jìn)行預(yù)防性治療[4]。

妊娠高血壓疾病發(fā)展到子癇前期和子癇期，最易引起并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有胎盤早剝、腦血管意外、心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等。因此，對妊娠高血壓病，制定明確的早期預(yù)防目標(biāo)，切實(shí)可行的管理措施，對減少病癥對母嬰健康的危害，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，顯得尤為重要。由于妊高征的病因至今未明，故至今仍是根據(jù)其好發(fā)因素以及病理生理變化特點(diǎn)采取解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿及適時終止妊娠等原則治療。治療妊高征的常用藥物以解痙、降壓為主，擴(kuò)容利尿需按病情、化驗(yàn)指標(biāo)決定是否應(yīng)用。硫酸鎂仍為治療妊高征的首選藥物。降壓藥物的應(yīng)用以不影響心排出量、腎血流量與胎盤灌注量，不影響胎兒為原則。僅當(dāng)肺水腫、心力衰竭者，全身性浮腫者，血容量過高，重度貧血等情況下考慮擴(kuò)容利尿治療?？蛇m當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑[5]。

本組病例未參加孕期保健的患者以農(nóng)村及流動人口為多。因此嚴(yán)格按全國城鄉(xiāng)孕產(chǎn)期保健質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，搞好圍產(chǎn)期保健工作。各級婦幼保健組織應(yīng)積極推行孕期健康教育，切實(shí)開展產(chǎn)前檢查，做好孕期保健工作。通過孕期宣傳，使廣大育齡婦女了解妊娠高血壓病的知識和對母兒的危害，促使孕婦自覺從妊娠早期開始作產(chǎn)前檢查。加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，要使孕婦及家屬都懂得圍產(chǎn)保健的重要性，給予精神安慰，消除對妊娠及分娩的思想顧慮，避免孕婦受不良刺激。

表1 妊娠期高血壓疾病發(fā)病人數(shù)與發(fā)病人群分布

表2 妊娠期高血壓疾病產(chǎn)前檢查次數(shù)與發(fā)病時間與發(fā)病情況

分析19例患者，31周前發(fā)病5例，“在孕34周以前就發(fā)生妊高征的，這在醫(yī)學(xué)上稱為“早發(fā)型重度子癇前期”，這樣的病人分娩后母兒的健康狀況更不容樂觀，需特別引起注意”[6]。孕婦缺乏保健意識，不進(jìn)行正規(guī)的產(chǎn)前檢查是妊娠期高血壓疾病(特別是重度)發(fā)生率升高的重要原因，外來流動人口的孕婦是發(fā)生該病的高危人群。高度關(guān)注外來人口孕產(chǎn)婦早孕保健、產(chǎn)前檢查、健康教育對降低妊娠期高血壓疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要，定期檢查，及時發(fā)現(xiàn)異常，給予治療及糾正，從而減少本病的發(fā)生和阻止其發(fā)展；因此，只有健全和加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和圍產(chǎn)保健，才能降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率及對母嬰的危害[7]。

治療過程中應(yīng)指導(dǎo)孕婦減少脂肪和過多鹽的攝入，增加富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣和其他微量元素的食品，對預(yù)防妊高征有一定作用。妊娠期高血壓疾病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，大量資料顯示其發(fā)生、發(fā)展均與營養(yǎng)過剩、營養(yǎng)缺乏和多種微量元素的缺乏有關(guān)，其中最重要的是鈣和硒。妊娠期高血壓疾病孕婦血鈣含量明顯低于正常孕婦，低鈣攝入與該病發(fā)生有密切關(guān)系[8]。孕婦應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，合理膳食，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鉀及其他微量元素(鎂、硒、鋅等)的食品，減少脂肪和過多鹽的攝入。許多研究證明[9]，高蛋白飲食，特別是動物性高蛋白對預(yù)防和治療妊娠期高血壓疾病有重要意義。高蛋白食物可以改善機(jī)體動脈血管的彈性，蛋白質(zhì)中的甲硫氨酸、精氨酸、脯氨酸、牛磺氨酸還能促進(jìn)鈉鹽排泄，起到降壓作用。增加高鉀食物，可促進(jìn)鈉鹽排泄，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈉與鉀比值，對降低高血壓有重要意義。微量元素中的鐵、鈣、鎂硒、鋅等均有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管和神經(jīng)肌肉敏感性的作用，故可減少妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。維生素A、C、E、等具有抗氧化作用，能減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷。維生素C還能促進(jìn)鈣、鐵吸收。維生素D可促進(jìn)腸道對鈣的吸收。其他維生素能促進(jìn)和調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，維持組織細(xì)胞的正常功能，均有利于防止和減少妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。

養(yǎng)成良好的性格，保持心理健康。妊娠期指導(dǎo)孕婦堅持足夠的休息和保持情緒愉快，也有助于抑制妊娠高血壓疾病的發(fā)展。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理社會因素與妊娠期高血壓疾病的關(guān)系日漸受到重視。針對高危因素，做到早發(fā)現(xiàn)、早進(jìn)行心理行為干預(yù)，疏導(dǎo)患者的焦慮情緒，改變心理健康狀況，對降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生率有重要意義[10]。 適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉 流行學(xué)調(diào)查顯示，職業(yè)和業(yè)余的體育活動者子癇前期發(fā)病率低，認(rèn)為規(guī)律的產(chǎn)前運(yùn)動減少該病發(fā)生的機(jī)制為：①刺激胎盤生長和血液供應(yīng)；②減少氧化作用，減輕過氧化損害。③使母體內(nèi)皮功能障礙恢復(fù)[11]。

篩選高危孕婦進(jìn)行重點(diǎn)管理。預(yù)測方法較多，均在妊娠中期進(jìn)行，常用以下幾種。對預(yù)測為陽性者應(yīng)密切隨防。(1)平均動脈壓(MAP)：一般在妊娠20～28周進(jìn)行MAP測定。計算公式為：(收縮壓+舒張壓x2)/3,當(dāng)MAP＞85mmHg為預(yù)測妊高征的分界線，表明孕婦有發(fā)生妊娠高血壓的危險。(2)翻身試驗(yàn)(ROT)：一般在妊娠26～30周進(jìn)行測定。孕婦左側(cè)臥位時測血壓。待舒張壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測血壓。若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位＞20mmHg為陽性，提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。(3)血液流變學(xué)試驗(yàn)：低血容量(血細(xì)胞比容＞0.35)及血液粘度高(全血粘度比值＞3.6；血漿粘度比值＞1.6)者，提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。(4)尿鈣排泄量：妊高征患者尿鈣排泄量明顯降低，僅為正常孕婦的13%～15%。妊娠24～34周進(jìn)行，測定尿鈣/肌酐(Ca/Cr)比值。若尿Ca/Cr比值＜0.4時，則有預(yù)測妊高征價值。測定尿Ca/Cr比值可作為預(yù)測妊高征的一種簡單、易行、準(zhǔn)確的方法[12]。

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