陳俊 游華娟

糖尿病是一種慢性內(nèi)分泌代謝性疾病，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，但較肯定的是胰島素絕對(duì)不足或相對(duì)不足是引起三大代謝紊亂的中心環(huán)節(jié)，并發(fā)癥多，難以根治，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)防治難題。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高和人口老齡化，患病率逐年增長(zhǎng)，至2006年11月全球患病人數(shù)已超過(guò)1.77億，我國(guó)大約有6000萬(wàn)患者。糖尿病的各種并發(fā)癥是造成患者致殘、致死的重要原因。其中糖尿病足是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)1992年我國(guó)糖尿病足住院的患者占糖尿病住院人數(shù)的12.4%，其中截肢率為7.3%。因此糖尿病足的護(hù)理已成為臨床護(hù)理工作中的重要內(nèi)容。筆者在臨床工作中應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理糖尿病足患者120例，取得了明顯的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 將120例糖尿病足病人按WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。

1.2 一般資料 將2006年7月～2009年7月我科收治的120例糖尿病足患者按入院時(shí)間先后排序分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組60例，其中1型糖尿病3例，2型糖尿病57例；男41例，女19例，年齡35～73歲(平均57.2歲)。糖尿病病程1～22年；34例僅表現(xiàn)為下肢感覺(jué)減退、麻木、發(fā)涼、疼痛，20例足潰瘍表淺，4例潰瘍深至骨質(zhì)，2例趾壞疽嚴(yán)重；合并感染22例。對(duì)照組60例，1型糖尿病4例，2型糖尿病56例；男38例，女22例，年齡25～79歲(平均56.4歲)。糖尿病病程1～24年，33例表現(xiàn)為下肢感覺(jué)減退、麻木、發(fā)涼、疼痛，20例足潰瘍表淺，5例潰瘍深至骨質(zhì)，2例趾壞疽嚴(yán)重；合并感染20例。兩組病人年齡、性別、活動(dòng)受限、全身情況及潰瘍面積比較，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療及護(hù)理方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組

(1) 治療方法

①嚴(yán)格控制血糖：應(yīng)用胰島素、口服降糖藥,使血糖控制在餐前7～8mmol/L、餐后10mmol/L、糖化血紅蛋白6.5%。②控制感染：根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用有效的抗生素控制感染；③給予改善微循環(huán)及擴(kuò)張血管治療；④改善血液循環(huán)：選用前列腺素E1(PGE1)、654-2或脈絡(luò)寧每日靜脈滴注，同時(shí)應(yīng)用中藥。糖尿病足在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬“脫疽”范疇，在肢體缺血未出現(xiàn)壞疽時(shí)辨證多屬陰傷氣耗、陰寒下注、阻滯經(jīng)脈所致，治以益氣陰、溫經(jīng)祛寒，選用制川烏3～6g(先煎)、北細(xì)辛2g、生黃芪15g、北沙參15g、獨(dú)活6g、桂枝5g、蘇木10g、地龍10g、枳殼10g、生姜皮10g,1劑／d，水煎服。若肢體皮色紫紅或有色素沉著，治以活血化瘀為主,用血府逐瘀口服液，每次10ml,每日2次口服。若肢體缺血合并感染出現(xiàn)腫脹疼痛時(shí)，治以清熱祛濕為主，選用土茯苓30g、米仁根60g、忍冬藤30g、生甘草10g、白蘚皮10g、菝葜30g、紫花地丁30g、玉米須30g、垂盆草30g、地耳草15g，1劑/d，水煎服。⑤改善末稍神經(jīng)功能障礙：用維生素B1、維生素B6、維生素B12等，可緩解神經(jīng)痛。

⑵ 護(hù)理措施

①情志護(hù)理 糖尿病患者一旦出現(xiàn)肢體缺血或外周神經(jīng)病變，生活質(zhì)量將受到影響，皮膚一旦破損或有感染則經(jīng)久難愈，加上糖尿病本身是慢性終身性疾病，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，患者情緒往往比較消極、焦慮，進(jìn)而加重肢體局部缺血，影響愈合。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心靜則神安，神安則氣血和，為此要注意多和患者進(jìn)行溝通交流，及時(shí)掌握其心理狀態(tài)，經(jīng)常給予關(guān)心、安慰和鼓勵(lì)，中醫(yī)認(rèn)為以正言勸導(dǎo)法，言之以其善，“疾雖久，猶可畢也”。治療上盡量為患者精打細(xì)算，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

②飲食調(diào)護(hù) 根據(jù)患者的體重、年齡及活動(dòng)量，計(jì)算每日飲食量，以達(dá)到熱量攝入與能量消耗間平衡。指導(dǎo)患者有規(guī)律地進(jìn)食，原則上是進(jìn)餐要定時(shí)、定量，早、中、晚三餐食量分配各1/3[1]，忌煙酒，避免飽餐。食物以低脂、低熱為主，古醫(yī)經(jīng)早有“膏粱之變”之說(shuō)。由于糖尿病患者大多全身情況較差，而創(chuàng)面修復(fù)又需要足夠的營(yíng)養(yǎng)，飲食中要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量。

③運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)療法是糖尿病三大治療方法之一。糖尿病足患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)要特別注意對(duì)足的保護(hù)，要選擇合適的鞋，運(yùn)動(dòng)后要仔細(xì)檢查足部有無(wú)紅腫或受壓的痕跡，有足畸形或足腫脹的患者以散步為宜，不宜做較劇烈的運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)下肢疼痛，不要再堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)；對(duì)足部有開(kāi)放性病變的，有壞疽、急性潰瘍合并感染的，應(yīng)臥床休息，不宜行走。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者臨床療效比較(n)

④局部皮膚護(hù)理 每日檢查足部，觀察皮膚情況，注意有無(wú)水泡、腫脹、擦傷及皮膚的色澤、溫度，有無(wú)感覺(jué)異常、足背動(dòng)脈搏動(dòng)和彈性。無(wú)皮膚潰瘍患者的護(hù)理：糖尿病足患者皮膚易發(fā)生感染，要盡量保護(hù)其足部免受各種外界因素的傷害。保持皮膚清潔，每天睡前用38℃左右溫水浸泡雙腳15～20min，注意不要燙傷患者，用柔軟吸水性強(qiáng)的毛巾輕輕擦干，仔細(xì)地觀察雙足，對(duì)有足癬感染者，則用有抗真菌、護(hù)膚作用的一枝黃花30g、土大黃30g、白芨15g、生甘草10g，每日1劑漬洗；注意保暖，尤其是在冬天，要穿軟而寬松的棉襪、棉鞋；對(duì)于足部皮膚易干燥者，可涂上一層薄的潤(rùn)滑油脂；避免腳邊放置電暖器、熱水袋等；禁用刺激性強(qiáng)的消毒液；指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)正確修剪趾甲，不要把趾甲剪得過(guò)短，不要隨意修剪腳上的雞眼或結(jié)痂。已有皮膚潰瘍患者的護(hù)理：糖尿病足皮膚潰瘍形成后，采用具有清熱、瀉火、解毒、燥濕之功效的三黃洗劑(生大黃、生黃柏、生黃芩各30g加水3000ml煎20min)浸泡患足，38℃左右，每次20～30min，然后局部用紅外線照射，距離30～50cm，每次15min。對(duì)于潰瘍較深，膿液及壞死組織較多的患者，行切開(kāi)引流或清創(chuàng)，用分步蠶食法清除壞死組織，創(chuàng)面常規(guī)消毒后用生理鹽水沖洗，然后用三黃洗劑浸泡、紅外線照射，再選用雙黃連、賽胃安、維生素E等交替涂敷創(chuàng)面。對(duì)于恢復(fù)期創(chuàng)面，肉芽新鮮膿液較少時(shí)，泡足后，用中藥生肌玉紅膏外敷，以助生肌收口。

⑤健康宣教 糖尿病患者如果血糖控制良好，發(fā)生周?chē)窠?jīng)病變的時(shí)間為發(fā)病后10～15年，若血糖控制欠佳，病史3～5年即可發(fā)生[2]。因此要讓患者了解血糖控制的重要性，使其能自覺(jué)地配合飲食及藥物治療。許多糖尿病患者在注重飲食及藥物治療的同時(shí)，往往忽略了對(duì)足部的保養(yǎng)及護(hù)理，因此健康教育的內(nèi)容除了糖尿病一般知識(shí)教育外，還應(yīng)重點(diǎn)包括糖尿病足的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、足部評(píng)估、足部護(hù)理及自我保健等[3]。科學(xué)的健康教育、心理護(hù)理、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、出院指導(dǎo)，能減少糖尿病足的發(fā)生并預(yù)防糖尿病足的感染[4]。通過(guò)積極的預(yù)防措施可以降低40%～80%的糖尿病足部潰瘍所致截肢的發(fā)生率[5]。

1.3.2 對(duì)照組 僅給予常規(guī)內(nèi)科綜合治療，加強(qiáng)全身及局部護(hù)理，給予溫水泡足，純西醫(yī)護(hù)理。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照1997年衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中新藥治療急性瘡瘍臨床研究指導(dǎo)原則》療效標(biāo)準(zhǔn)[6]。臨床治愈：局部腫脹消失，皮膚顏色復(fù)常，潰瘍面完全愈合；顯效：局部腫脹及皮膚顏色改善，潰瘍面縮小70%以上；有效：局部腫脹及皮膚顏色改善，潰瘍面縮小30%以上；無(wú)效：達(dá)不到有效指標(biāo)。

2.2 兩組患者治療結(jié)果 見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)觀察 兩組于治療前后分別查血、尿、糞三大常規(guī)及肝、腎功能，均未見(jiàn)明顯毒副反應(yīng)。治療過(guò)程中兩組患者均無(wú)特殊不適。

3 討論

3.1 糖尿病足的整體護(hù)理 每日7次監(jiān)測(cè)血糖，分別為三餐前0.5h、三餐后2h及臨睡前，了解血糖是否控制在正?；蚪咏Ｋ健?yīng)用胰島素過(guò)程中有無(wú)低血糖危險(xiǎn)。定時(shí)測(cè)量記錄體溫，及時(shí)掌握血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的數(shù)值，以便了解感染控制情況及抗生素的療效。每周做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，每日評(píng)估創(chuàng)口的深度、色澤，有無(wú)滲出，滲出液的量和性質(zhì)，敷料是否干燥、清潔，足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，創(chuàng)口周?chē)つw的色澤、溫度等，并及時(shí)記錄。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理糖尿病足的機(jī)制 我國(guó)糖尿病人并發(fā)足壞疽約占0.9%～1.7%，而60歲以上則占28%～14.5%，有5%～10%的患者需要行截肢手術(shù)，在非創(chuàng)傷截肢中，糖尿病患者占50%以上[7]。臨床資料顯示[8]糖尿病足之本為氣陰兩虛，主要證型為氣虛血淤，標(biāo)證為濕熱壅盛，血管病變與血淤證的發(fā)展趨勢(shì)即按氣陰兩虛、氣虛血淤，濕熱壅盛的順序遞增。因此在治療和護(hù)理方法上，緊緊圍繞濕毒和血淤的病機(jī)，以清熱解毒，活血化淤的方法，護(hù)理上充分利用中醫(yī)內(nèi)外調(diào)理理論，注重足部的局部護(hù)理，使患者疼痛減輕，皮膚轉(zhuǎn)紅，潰瘍愈合，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理糖尿病足的優(yōu)勢(shì)。

[1] 李清華,李清江,蔣文,等.糖尿病胃輕癱患者的飲食護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(9):533.

[2] 李仕明.糖尿病足檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)糖尿病雜志,1996,4(2):126.

[3] 王珩.老年2型糖尿病足的預(yù)防和護(hù)理[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2005,14(1):52-53.

[4] 孫紅.糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理干預(yù)對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2005,5(11),67-68.

[5] 周瑩霞.糖尿病足病的防治及護(hù)理研究進(jìn)展[J].上海護(hù)理,2002,2(1):46-48.

[6] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].第3輯.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:30.

[7] 侯振宇,劉存志.中醫(yī)外治糖尿病足研究近況[J].中醫(yī)外治雜志,2003,12(1):34-35.

[8] 于秀辰,蔣秀敏,崔夏榮,等.糖尿病足治法及用藥分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2000,7(11):43-44.