李會琪 楊秀清 繆 峰 王博龍 韓 麗 西電集團醫(yī)院(西安 710077)

本文擬探討大黃 /鮮竹瀝灌腸配合常規(guī)內(nèi)科治療腦出血合并意識障礙的療效,為中西醫(yī)結(jié)合并治,多途徑給藥治療腦出血做出有益探索。

臨床資料 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及西電集團醫(yī)院住院的腦出血伴有意識障礙的患者 94例,采用隨機數(shù)字表方法,按 1∶2的比例分為對照組和治療組。

共納入病例 94例,其中對照組 28例,治療組 66例(大黃組 40例,竹瀝組 26例),療前納入病例年齡、性別、病程、CT血腫分布情況,NHISS評分、昏迷量表評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,對照組與治療組之間無顯著性差異,具有可比性。

入組標準 符合高血壓、腦出血診斷標準;伴有意識障礙Ⅰ ～ Ⅴ級;起病 72h以內(nèi);年齡 30～ 80歲;第一次發(fā)病或既往有腦血管病史但無顯著后遺癥者。

排除標準 非高血壓性腦出血患者;入院后生命體征不平穩(wěn),脫證表現(xiàn)突出,及入院后 24h死亡者;合并嚴重原發(fā)性肝腎及造血系統(tǒng)疾患;合并有痔瘡、直腸肛門擴約肌松弛等肛腸疾患影響灌腸;不能配合治療者。

治療方法 對照組按腦出血治療常規(guī),一般治療基礎(chǔ)上,予脫水降顱壓、調(diào)整血壓、血糖、控制感染、維持水電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥及康復(fù)等處理,并用醒腦靜 30m L靜點每日 1次,共 10d,醒腦開竅,改善意識障礙。治療組根據(jù)中醫(yī)證候分型分為大黃組(陽明實熱證)和竹瀝組(痰濁蒙竅證),治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上,予大黃水煎劑或鮮竹瀝 200mL按灌腸常規(guī)行直腸保留灌腸 1次 /d,共灌腸 7d,以每日大便 1～ 3次為度,連用 7d,如大便超過 5次,停止灌腸。大黃灌腸液:生大黃 15g加水 200mL煎煮 l0min,每毫升含生藥 0.075g(0.075g/mL),滅菌包裝,由陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院制劑中心提供。鮮竹瀝:100m L/瓶,華北制藥股份有限公司生產(chǎn)。療程 14d,觀察病例剔除、存活情況,治療組按證候分型入組情況,毒副反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生等情況;以及神志轉(zhuǎn)清平均時間及昏迷量表評分、治療前后神經(jīng)功能缺損評分、并行療效評定;并觀察大便頻次,治療前、治療后第 7、14d中醫(yī)證候評分變化等情況。

療效標準 治療后第 14d評定,應(yīng)用 NHISS(參考美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表)減分率聯(lián)合牛津殘障分級評定療效。 NHISS減分率=(療前評分-療后評分)/療前評分×100%?；救?NHISS減分率≥89%,且病殘程度為 0級;顯著進步:45% ＜NHISS減分率≤89%,且病殘程度為 1～ 3級;進步:18%≤N HISS減分率≤45%;無效:NHISS評分 ＜18%或反增加;死亡另計。以基本痊愈、顯著進步合計計算顯效率,以基本痊愈、顯著進步、進步合計計算有效率?；杳粤勘碓u分參考 Glasgow-Pitsburgh[1]。

統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。取 95%作為可信區(qū)間水平,兩組率的比較用卡方檢驗,組間計量資料用 t檢驗。

治療結(jié)果 三組治療 7d、14d后病例存活、并發(fā)癥發(fā)生情況 見表 1。結(jié)束 14d治療時,因經(jīng)濟原因或轉(zhuǎn)科手術(shù)等原因,對照組、大黃組、竹瀝組分別剔除 4例、4例、2例,按 24例、36例、24例進行療效統(tǒng)計分析。兩組 7d內(nèi)死亡病例均與再出血、腦水腫嚴重、腦疝形成相關(guān)。大黃、竹瀝灌腸無明顯毒副作用。

表1 治療 7d、14d三組病例存活、并發(fā)癥發(fā)生情況

3組平均神志轉(zhuǎn)清時間、治療前后昏迷量表Glasgow評分比較 見表 2。

表2 各組平均神志轉(zhuǎn)清時間、昏迷量表 Glasgow評分比較

可見大黃組平均神志轉(zhuǎn)清時間明顯早于對照組(P＜0.05),而竹瀝組與對照組相比無顯著性差異;治療前大黃組與對照組相比 Glasgow評分無顯著性差異,治療后大黃組可增加 Glasgow評分(P＜0.05),從而減輕意識障礙。治療前竹瀝組與對照組、大黃組相比,意識障礙程度重 (P＜0.05),但治療前后相比,Glasgow評分有顯著性差異(P＜0.01),說明竹瀝組也可減輕意識障礙。

3組治療前后 NHISS評分比較 見表 3。

表3 各組治療前、治療后 14dNHISS評分比較

可見治療前,大黃組與對照組相比 NHISS評分無顯著性差異,治療后大黃組可減少 NHISS評分,從而減輕神經(jīng)功能缺損(P＜0.05)。治療前竹瀝組與對照組、大黃組相比,NHISS評分高(P＜0.05),神經(jīng)功能缺損重,但治療前后 NHISS評分有顯著性差異(P＜0.01),竹瀝組也可減輕神經(jīng)功能缺損。各組臨床療效評定比較 見表 4。

表4 各組臨床療效評定比較

從表 4可見,大黃組可顯著降低死亡率(P＜0.05),提高總有效率(P＜0.01)。

各組治療 7d大便總頻次比較 對照組存在明顯的大便頻次的減少,為 2.33±2.21次 /例? 7d,大黃組為 14.53±6.56次 /例? 7d,鮮竹瀝組 7.29± 3.11次 /例?7d,大黃組、竹瀝組均可顯著增加大便頻次(P＜0.01),改善腦出血患者的胃腸蠕動,且大黃組通便優(yōu)于竹瀝組(P＜0.05)。

大黃組、竹瀝組治療前后中醫(yī)辨證積分情況比較見表 5。

表5 大黃、竹瀝組治療前后中醫(yī)辨證積分情況比較

可見大黃、竹瀝可顯著改善陽明實熱證、痰濁蒙竅證候積分(P＜0.01)。

討 論 中醫(yī)認為痰熱腑實是出血性中風(fēng)病機的轉(zhuǎn)折點[2,3],腑實證、痰熱證是中風(fēng)病神昏的主要證候類型,通腑化痰治療在出血性中風(fēng)中起著重要的作用,而大黃,鮮竹瀝是通腑化痰的要藥。以大黃為主治療出血性中風(fēng)痰熱腑實證及其并發(fā)的上消化道出血、高熱已成為共識。大黃作為通腑法的必用藥,合理應(yīng)用大黃對病情的愈后有重要意義,而鮮竹瀝清熱豁痰開竅,常用于中風(fēng)神昏,痰濁閉竅,喉中痰鳴,口中流涎。對于中風(fēng)患者,傳統(tǒng)給藥途徑以口服 /鼻飼為主,而中風(fēng)神昏患者口服困難,或并發(fā)有上消化道癥狀,鼻飼給藥易加重胃腸道癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為直腸黏膜有很強的吸收能力,研究表明[4,5],直腸給藥吸收迅速,達峰時間短,峰濃度高,個體差別小,起效快,具有與靜脈輸注相近的效果,且沒有明顯的局部副反應(yīng),可用于急癥治療。

從以上結(jié)果可見,臨床上出血性中風(fēng)伴有意識障礙者以陽明實熱證居多,治療組中大黃組(陽明實熱證)為 40例,竹瀝組(痰濁蒙竅證)為 26例。治療前 CT血腫量、昏迷量表評分、NIHSS評分上大黃組與對照組均無差異,而竹瀝組存在明顯差異,痰濁蒙竅證在臨床多出血量大,意識障礙重,神經(jīng)功能缺損嚴重,易合并重癥肺部感染、呼吸衰竭,故竹瀝組在諸多療效指標上不及大黃組,但與常規(guī)治療組相比療效相當(dāng),在減少氣道分泌物、促醒方面、減少神經(jīng)功能缺損方面有優(yōu)于常規(guī)治療的趨勢。

綜上所述,對于出血性中風(fēng)合并意識障礙,大黃灌腸聯(lián)合與常規(guī)治療較常規(guī)內(nèi)科治療相比有一定的優(yōu)勢,可減輕意識障礙,縮短神志轉(zhuǎn)清時間,減少神經(jīng)功能缺損,降低死亡率,減輕中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生;而竹瀝灌腸治療出血性中風(fēng)昏迷重證痰濁蒙竅證有效(治療前后比較),但與常規(guī)治療組及大黃灌腸組因基線水平不一致,不能得出統(tǒng)計學(xué)上結(jié)論,且大黃灌腸組、鮮竹瀝灌腸組均可有效改善胃腸蠕動,促進排便,改善陽明實熱證、痰濁蒙竅證侯積分。本研究提示常規(guī)治療基礎(chǔ)上,中藥大黃、鮮竹瀝輔助灌腸是治療急性腦出血合并意識障礙的有效辦法。

[1] 史玉泉.實用神經(jīng)病學(xué) [M].第 2版.上海:上?？萍汲霭嫔?1994.5.

[2] 王立新,劉茂材.出血性中風(fēng)急性期病因病機探討[J].浙江中醫(yī)雜志,2001,1:17-18.

[3] 張 穎,楊金生.通腑法防治中風(fēng)病的理論研究[J].陜西中醫(yī),2006,27(7):1342-1343.

[4] 王章陽,高振同,劉松青.微型灌腸劑與直腸吸收促進劑[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,1999,19(12):36.

[5] 汪永紅,時毓敏,金勤力,等.中藥退熱微型灌腸劑的實驗研究[J].上海中醫(yī)藥雜志,1995,3:44.