吳忠民

療養(yǎng)檔案存在的常見問題及對策

吳忠民

療案管理；療養(yǎng)院

療養(yǎng)檔案是療養(yǎng)過程中診療、護(hù)理文字記錄的總稱[1]。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的廣泛應(yīng)用，軍隊(duì)療養(yǎng)院已正式運(yùn)行電子療養(yǎng)檔案系統(tǒng)，對規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的行為，提高療養(yǎng)工作質(zhì)量有了很大的促進(jìn)作用，同樣，對療養(yǎng)檔案的質(zhì)量和管理也有了更高的要求。筆者將本單位2007年以來的療養(yǎng)檔案中常見的問題以及原因和防范對策總結(jié)分析如下。

1 存在的問題

1.1 療養(yǎng)檔案首頁①填寫項(xiàng)目不全或不準(zhǔn)確，如無新發(fā)現(xiàn)疾病診斷、無過敏藥物等；②診斷符合情況填寫錯(cuò)誤，如對院內(nèi)感染概念模糊、病理診斷代替臨床診斷等；③治療結(jié)果填寫混亂，疾病矯治效果等級與評定標(biāo)準(zhǔn)不相符。

1.2 入院記錄①完成不及時(shí)，療養(yǎng)檔案入院記錄和首次療程記錄未按規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成；②療養(yǎng)檔案內(nèi)容簡單、重點(diǎn)不突出、雷同現(xiàn)象普遍；③醫(yī)、護(hù)記錄的時(shí)間、內(nèi)容不吻合；④不按療養(yǎng)員實(shí)際病情書寫，用健康療養(yǎng)記錄代替疾病療養(yǎng)記錄；⑤現(xiàn)病史無法反映疾病的發(fā)展演變過程，層次不清或缺少必要的診斷和鑒別診斷資料；⑥過去史，個(gè)人史、家族史中的重要內(nèi)容，如過敏史、婚育史等或遺漏、或不準(zhǔn)確、或內(nèi)容相互混淆；⑦體格檢查遺漏主要陽性體征、陰性體征，導(dǎo)致診斷缺乏必要的依據(jù)；⑧疾病診斷主次混亂無規(guī)律；⑨療養(yǎng)計(jì)劃針對性不強(qiáng)、內(nèi)容不完善。

1.3 療程記錄①病情演變過程缺乏必要的分析或分析不到位，特別是出現(xiàn)病情變化時(shí)；②重要的輔助檢查缺失或結(jié)果無記錄和分析，異常檢查結(jié)果不復(fù)查；③三級查房記錄不全；④療程記錄不按病情需要記錄，有的間隔時(shí)間超過規(guī)定的最長7 d時(shí)間，療程缺乏連貫性；⑤經(jīng)治醫(yī)師更換時(shí)，無交接班記錄；⑥計(jì)量單位名稱不統(tǒng)一，使用非醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語。

1.4 出院記錄①出院小結(jié)簡單缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，出院后注意事項(xiàng)不交待或交待不明確；②出院診斷與入院診斷記錄不相符，疾病確診日期不符合規(guī)定或順序顛倒。

1.5 輔助檢查記錄①檢查報(bào)告字跡潦草、表述不準(zhǔn)確、不嚴(yán)謹(jǐn)；②檢查報(bào)告單粘貼順序混亂不符合規(guī)定。

1.6 療養(yǎng)檔案管理①規(guī)章制度落實(shí)不嚴(yán)，出院后療養(yǎng)檔案不按時(shí)歸檔；②管理機(jī)制不完善、不規(guī)范，療養(yǎng)檔案修改隨意性較大。

2 原因分析及防范對策

療養(yǎng)院接收的對象以老年病、慢性病患者和相對健康的人群為主，療養(yǎng)檔案問題雖然與疾病的預(yù)后和療養(yǎng)效果無關(guān)，也不像醫(yī)療醫(yī)院因病案問題引起的醫(yī)療糾紛矛盾那么突出，但同樣具有法律效應(yīng)，是法律的依據(jù)，一旦出現(xiàn)糾紛，則是一重大漏洞和隱患，應(yīng)引起高度重視。筆者認(rèn)為療養(yǎng)檔案缺陷的原因主要有以下幾個(gè)方面：①責(zé)任心不強(qiáng)，工作粗心、不認(rèn)真；②規(guī)章制度落實(shí)不嚴(yán)，缺乏必要的獎(jiǎng)懲機(jī)制或質(zhì)量控制不到位；③醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)不熟練，基礎(chǔ)知識不牢；④醫(yī)療護(hù)理工作脫節(jié)，相互配合欠妥；⑤法律意識淡薄，自我保護(hù)意識不強(qiáng)。針對上述原因，要提高療養(yǎng)檔案質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療糾紛，主要應(yīng)采取以下措施。

2.1 加強(qiáng)療養(yǎng)檔案書寫培訓(xùn)，強(qiáng)化專業(yè)基礎(chǔ)訓(xùn)練對年輕醫(yī)師特別是新畢業(yè)人員要由單位統(tǒng)一組織培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)《療養(yǎng)檔案書寫與管理常規(guī)》，使其認(rèn)識療養(yǎng)檔案的價(jià)值和作用，掌握療養(yǎng)檔案書寫的基本要求和技巧，提高書寫水平。另外，療養(yǎng)院工作一般季節(jié)性非常明顯，經(jīng)過一個(gè)淡季后，醫(yī)護(hù)人員往往對文書書寫的規(guī)定和要求有所生疏和遺忘，因此，在療養(yǎng)旺季到來之前，應(yīng)組織醫(yī)務(wù)人員對專業(yè)基礎(chǔ)知識和有關(guān)規(guī)章、常規(guī)進(jìn)行學(xué)習(xí)。

2.2 嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制抓好療養(yǎng)檔案書寫質(zhì)量，重在落實(shí)療養(yǎng)檔案書寫制度和規(guī)章，同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，從而規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，切實(shí)提高療養(yǎng)檔案的內(nèi)涵質(zhì)量。療養(yǎng)檔案質(zhì)量控制重點(diǎn)應(yīng)放在療養(yǎng)檔案的形成過程，因此，上級醫(yī)師、科室主任應(yīng)及時(shí)掌握療養(yǎng)檔案質(zhì)量動態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)采取有效措施予以解決。機(jī)關(guān)管理職能部門要定期組織療養(yǎng)檔案質(zhì)量檢查與評比,對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給科室，限期改正，并將療養(yǎng)檔案質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，建立必要的獎(jiǎng)懲機(jī)制，有效地促進(jìn)療養(yǎng)檔案質(zhì)量的提高。

2.3 增強(qiáng)工作責(zé)任心，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)間相互配合工作責(zé)任心是干好每件工作的基礎(chǔ)，同樣療養(yǎng)檔案的書寫首先必須要抱著對工作負(fù)責(zé)、對療養(yǎng)員負(fù)責(zé)的態(tài)度，嚴(yán)格按照療養(yǎng)檔案書寫的規(guī)章執(zhí)行，努力提高書寫的水平和能力，及時(shí)檢查、修改和總結(jié)提高。另外，醫(yī)療、護(hù)理雖然是醫(yī)學(xué)的兩個(gè)學(xué)科，但分工不分家，必須要相互配合、密切協(xié)作，才能確保工作中不出問題、少出問題，從而保證醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高。

2.4 加強(qiáng)法律教育，強(qiáng)化安全意識療養(yǎng)檔案中的許多問題，除少量是技術(shù)性問題外，大部分是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)和法律意識、自我保護(hù)意識淡薄所致，從思想上就沒有把療養(yǎng)檔案書寫與醫(yī)療安全結(jié)合起來。因此，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)《療養(yǎng)檔案書寫與管理常規(guī)》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)，從思想上重視，從法律角度去思考，提高法律意識和自我保護(hù)意識，從而減少和杜絕療養(yǎng)檔案缺陷。

總之，療養(yǎng)檔案是療養(yǎng)醫(yī)療行為過程的客觀記錄與文字見證，是醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律等不可缺少的療養(yǎng)醫(yī)學(xué)資料，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，加強(qiáng)療養(yǎng)檔案管理，是提高療養(yǎng)檔案質(zhì)量、防范醫(yī)療糾紛的重要措施。

[1]曹國英.療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1999.12-36.

[2010-05-25收稿，2010-06-20修回]

[本文編輯：羨秋盛]

R917.323

B

266071山東青島，濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū)（吳忠民）