王中偉，程云飛，王曦，戴濱，劉曉輝

(沈陽市第五人民醫(yī)院手外科，遼寧 沈陽 110023)

近年來隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和小血管吻合技術(shù)的進(jìn)一步提高，斷指再植的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，擠壓、旋轉(zhuǎn)撕脫性斷指再植術(shù)已不是手術(shù)禁區(qū)。這些類型的斷指血管大部分挫裂嚴(yán)重，2006年9月至2008年6月我科共收治21例此類斷指患者，廣泛采用移植血管的方法進(jìn)行再植，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，57指。男15例，女6例，年齡20～40歲。拇指7例7指，示中指10例30指，示中環(huán)小指4例20指。壓砸傷41指，旋轉(zhuǎn)撕脫傷16指。缺血時間2～6 h。再植過程中共移植血管約72根，全部為掌背靜脈。

1.2 治療方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，徹底清創(chuàng)，克氏針內(nèi)固定骨折，修復(fù)屈伸肌腱，在顯微鏡下用11－0無損傷線吻合靜脈，對于挫裂的指動脈以部分切除移植手背靜脈修復(fù)。術(shù)后臥床10 d，局部側(cè)燈保溫，抗炎、解痙、鎮(zhèn)痛治療。15 d拆線，30 d拔除克氏針進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

成活55指，失敗2指，成活率96.5%。經(jīng)術(shù)后12～24個月隨診，再植手指血運(yùn)良好，外型美觀，感覺恢復(fù)。指背切口愈合良好，患肢無明顯腫脹。根據(jù)TAM系統(tǒng)評定標(biāo)準(zhǔn)評分，優(yōu)38指，良11指，差6指，優(yōu)良率達(dá)89.09%［1］。對功能恢復(fù)差的患者實(shí)行肌腱松解術(shù)，功能有所改善。

3 討論

擠壓、旋轉(zhuǎn)撕脫型斷指，其斷指軟組織捻挫嚴(yán)重，指動脈往往有1～2 cm內(nèi)膜損傷，所以此類斷指移植血管修復(fù)再植指動脈是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在處理重度血管損傷時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)徹底剪除有損傷的血管以及頑固性痙攣不能解除的血管并作靜脈移植［2］。

手術(shù)中注意事項：(1)再植指動脈時少量缺損，可用骨質(zhì)短縮、血管斷端適當(dāng)游離、血管移位或?qū)㈥P(guān)節(jié)置于屈曲位克服缺損。如果缺損較多，應(yīng)該做血管移植［3］。(2)擠壓、旋轉(zhuǎn)撕脫傷斷指動脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜的損傷往往比外膜要嚴(yán)重廣泛，動脈兩斷端捻挫部分一定要切除，本組2例失敗是我們早期對動脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜損傷判斷不準(zhǔn)，術(shù)后發(fā)生動脈危象，導(dǎo)致斷指再植失敗。(3)切取血管前必須進(jìn)行詳細(xì)檢查，以確定選取的血管健康情況，并根據(jù)受區(qū)情況，切取相應(yīng)口徑和長度的血管進(jìn)行移植。(4)切取血管時，堅持無創(chuàng)操作和敞開式切取，據(jù)血管周圍0.5～1 cm處用銳刀切割，不做鈍性分離、過度牽拉、擠壓血管以及潛行分離等，以減少對血管的刺激和損傷。(5)切取下的血管，移植前應(yīng)置入利多卡因、肝素氯化鈉溶液中保存，以減少移植血管痙攣的發(fā)生。

由于此類斷指吻合血管難度大，故術(shù)后血管危象的發(fā)生率高于正常的再植手術(shù)。斷指再植成功后，再植指色澤紅潤，張力略高于正常指，毛細(xì)血管回充盈時間為1 s。如果再植指色澤蒼白，皮溫低，張力小，毛細(xì)血管回充盈時間大于2 s，說明發(fā)生動脈危象。動脈危象包括動脈痙攣、動脈血栓。動脈痙攣一般采用罌粟堿針劑30 mg指根封閉，觀察30 min，如果斷指血運(yùn)沒有恢復(fù)，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查。手術(shù)探查時限一般在6 h，在6 h內(nèi)手術(shù)探查必要時可行再次血管移植以恢復(fù)有效血供，搶救成功，超過6 h則易失敗。本組4例患者在術(shù)后6小時內(nèi)發(fā)生動脈危象，由于及時發(fā)現(xiàn)，行手術(shù)探查再次移植血管再植指成活。

［1］潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn) ［J］.中華手外科雜志，2000，16(3)：130－131.

［2］］婁仁山，潘亞斌，吳敏杰.復(fù)雜性斷指再植的治療體會［J］.中華手外科雜志，2009，25(4)：252.

［3］王澍寰.手外科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.524－525.