杜德山

(天津市紅橋區(qū)紅橋醫(yī)院,天津,300131)

腹部手術(shù)后的粘連已成為腸梗阻的首位病因,占腸梗阻病因的60%以上,尤其是盆腔手術(shù)后(如婦科手術(shù),闌尾切除術(shù)和結(jié)直腸手術(shù)后)。下腹部手術(shù)后容易產(chǎn)生粘連性腸梗阻的原因是小腸更為游離,而上腹部小腸則相對(duì)固定,約90%的粘連性不全小腸梗阻可通過保守治療獲得緩解,但其中5%可能復(fù)發(fā),單純粘連性腸梗阻的松解手術(shù)死亡率<5%。但如果進(jìn)展為絞窄性腸梗阻,需要行腸切除,手術(shù)死亡率可高達(dá)30%。因此早期鑒別,選擇最佳手術(shù)時(shí)間尤為重要[1-3]。回顧分析本院2001年1月至2007年12月經(jīng)手術(shù)治療76例粘連性腸梗阻的臨床資料,探討手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組76例,男性 58例,女性18例,平均年齡43歲,均有腹部手術(shù)史,多為闌尾切除術(shù),胃穿孔修補(bǔ)術(shù),盆腔手術(shù),胃大部切除術(shù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腸梗阻診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn):①既往腹部手術(shù)史;②有腸梗阻的一般癥狀:腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便;③腹部X線平片、B超、CT或消化道造影示機(jī)械性腸梗阻。

1.3 治療方法

6例入院即診斷為絞窄性腸梗阻。經(jīng)必要術(shù)前準(zhǔn)備后,急診手術(shù)治療。其余60例,均先行非手術(shù)治療,包括:①禁食補(bǔ)液,胃腸減壓,糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂;②復(fù)方大承氣湯100 mL/次,2/日低壓灌腸;③抗菌藥物的應(yīng)用;④生長(zhǎng)抑素——奧曲肽靜脈點(diǎn)滴;⑤胃管注入泛影葡胺100 mL,閉管2 h;⑥腹部體征觀察,最初24 h,每3小時(shí)1次。

1.4 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

①胃腸減壓6 h以后,復(fù)查腹X線片,并與入院X線片比較,如果X先片顯示腸梗阻近端小腸擴(kuò)張加重,或遠(yuǎn)端小腸積氣減少,行手術(shù)治療(9例)。②胃管注入泛影葡胺100 mL(15例),24 h不能到達(dá)結(jié)腸者行手術(shù)治療(10例);③觀察過程中出現(xiàn)癥狀體征加重,如腹痛加劇,腹部壓痛,體溫上升,脈率增快,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多(42例);④經(jīng)積極非手術(shù)治療24 h,癥狀體征無明顯改善(9例),手術(shù)方式包括:粘連松解術(shù)(68例),壞死腸管切除吻合術(shù)(6例),腸短路術(shù)(2例)。

2 結(jié) 果

本組病人均治愈,無死亡病例,8例并發(fā)切口感染,經(jīng)換藥治愈。

3 討 論

粘連性腸梗阻是腸梗阻中最為常見的一種腸梗阻,而腸梗阻病人最需要明確的不僅僅是有無腸梗阻,更重要的是梗阻的程度,醫(yī)生最擔(dān)心的是如果不急診手術(shù),可能會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī),給病人帶來危險(xiǎn)。但如果急診手術(shù),是否會(huì)為不該手術(shù)的病人施行了手術(shù)?因此及早發(fā)早期的腸絞窄對(duì)于粘連性腸梗阻的治療至關(guān)重要,有利于減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,降低手術(shù)死亡率。

①連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察腹部X線片,檢查腸管氣液平面及腸管擴(kuò)張程度。如果X線片顯示梗阻近端小腸擴(kuò)張加重或遠(yuǎn)端小腸積氣減少,孤立脹大腸袢、假瘤影、咖啡豆影、空回腸換位征等均為剖腹探查指征。該方法簡(jiǎn)單易行,能客觀反映病情,本組采用了X線動(dòng)態(tài)觀察法,從而及時(shí)決定手術(shù),無1例手術(shù)死亡。

②經(jīng)胃管注入泛影葡胺100 mL后,24 h造影劑未達(dá)到結(jié)腸是粘連性腸梗阻的手術(shù)指證,其敏感性達(dá)98%[4],本組10例采用了該方法決定手術(shù)時(shí)機(jī)。③反復(fù)的腹部檢查是檢測(cè)腸梗阻有無惡化的最敏感方法。如果腹痛、腹部壓痛或腹脹加劇或胃腸減壓內(nèi)容物變?yōu)榧S臭味,應(yīng)考慮剖腹探查。所謂的咖啡樣物排泄物、血性腹水是腸絞窄的標(biāo)志,既不能把這些標(biāo)志理解為手術(shù)探查的指征,更不能因?yàn)闆]有上述癥狀而消極等待。

④部分患者,本組9例亞急性粘連性腸梗阻,經(jīng)積極非手術(shù)治療24 h[5],癥狀無明顯緩解,而行中轉(zhuǎn)手術(shù)。

[1]Helton WS,Fisichella PM.Intestinal obstruction:assessment of intestinal obstruction.From ACS Surgery:Principle and practice.http://www.acssurgery.Com/abstracts/acs/acs0505.html

[2]Barkan H,Webster S,Ozeran S.Factors prediciting the recurrence of adhesive small-bowel obstruction[J].Am J Surg,1995,170(4):361.

[3]Gowen GF.Long tube decompression is successful in 90%of patients with adhesive small bowel obstruction[J].Am J Surg,2003,185(6):512.

[4]Chen SC,Chang KJ,Lee PH,et al.Oral urografin in postoperative small bowel obstruction[J].World J Surg,1999,23(10):1051.

[5]黃潔夫主編.腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:895.