周麗華

(永新縣人民醫(yī)院外科,江西 永新 343400)

胸部外傷的主要原因是交通事故、高處墜落和擠壓傷所致[1]。外傷性肋骨骨折合并血?dú)庑厥峭饪瞥Ｒ?jiàn)急癥之一。肋骨的骨斷端形狀似鋒利刀刃,極易在骨折的瞬間刺破肺臟、大血管或胸壁血管,引起血?dú)庑?通常伴有胸痛、咳嗽、氣促、呼吸困難,容易并發(fā)休克、創(chuàng)傷性濕肺、急性呼吸窘迫綜合征,甚至危及生命[2]。2006年6月至2009年6月永新縣人民醫(yī)院對(duì)58例肋骨骨折合并血?dú)庑氐牟∪藢?shí)行了胸腔閉式引流,其目的是引流胸膜內(nèi)滲液、血液及氣體,重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓,維持縱隔的正常位置,促進(jìn)肺膨脹,減少并發(fā)癥的發(fā)生,效果顯著,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組58例,男48例,女10例,年齡18～68歲。致傷原因:車禍30例,砸傷5例,墜落傷13例,摔傷10例。其中氣胸6例,血?dú)庑?6例,血胸6例。

1.2 胸膜腔引流管安置部位和方法

6例氣胸病人插管引流位置在鎖骨中線第2肋間隙;6例血胸病人在腋中線6～7肋間插管引流;46例血?dú)庑夭骞芊謩e在鎖骨中線及腋中線6～7肋骨插管引流。引流管均選用質(zhì)地較硬、不宜折疊而利于引流通暢的無(wú)色透明硅膠管。胸膜腔引流裝置使用一次性的胸膜腔引流裝置。

1.3 結(jié)果

58例病人肋骨骨折愈合良好,呼吸功能恢復(fù)正常,滲液、血液及氣體完全被吸收,痊愈出院。出院后隨訪6個(gè)月～2年無(wú)復(fù)發(fā),均能從事體力勞動(dòng)。

2 護(hù)理

1) 病情觀察:嚴(yán)密觀察病人生命體征變化及神志、瞳孔、胸部、腹部和肢體活動(dòng)等情況,疑有復(fù)合傷立即報(bào)告值班醫(yī)生,并協(xié)作進(jìn)一步處理。觀察病人是否有氣促、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀,注意其呼吸頻率、節(jié)律、幅度及是否有缺氧、氣管移位、皮下氣腫等癥狀,并及時(shí)通知主治醫(yī)生。

2) 維持呼吸功能:保持病人呼吸道通暢,預(yù)防窒息;鼓勵(lì)和協(xié)作病人進(jìn)行有效咳嗽,利于排痰,促進(jìn)肺擴(kuò)張,并及時(shí)清除口腔、呼吸道內(nèi)的血液、痰液及嘔吐物;當(dāng)病人痰液黏稠不易咳出時(shí),及時(shí)應(yīng)用祛痰藥以及超聲霧化或氧霧化吸入等方法,稀釋痰液并促其排出。當(dāng)以上手段仍不能有效排出痰液時(shí),采取經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰法吸痰,確保病人呼吸道通暢。協(xié)助病人作深呼吸運(yùn)動(dòng)以盡早恢復(fù)呼吸功能。肋骨骨折合并血?dú)庑氐幕颊卟∏槲＜?應(yīng)迅速恢復(fù)胸膜腔的密閉性和負(fù)壓狀態(tài),立即行胸腔閉式引流術(shù),視病人呼吸狀況,予以吸氧;對(duì)于胸部有開放性傷口,應(yīng)用無(wú)菌紗布或消毒凡士林紗布在患者呼氣終末時(shí)堵住傷口,并用繃帶包扎或上好肋骨固定帶,以防漏氣。協(xié)助病人翻身,以減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

3) 補(bǔ)充血容量,維持正常心輸出量:迅速建立靜脈輸液通道,補(bǔ)充、維持液體量,同時(shí)維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

4) 密切觀察體溫的變化:每4小時(shí)測(cè)1次體溫,若有異常,報(bào)告醫(yī)生后并協(xié)助處理;配合醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)、縫合、包扎傷口等操作,并注意無(wú)菌;鼓勵(lì)病人深呼吸,有效咳嗽、排痰以促進(jìn)肺擴(kuò)張;保持胸腔閉式引流管通暢,及時(shí)引出積血、積氣,預(yù)防胸腔感染的發(fā)生;遵醫(yī)囑合理使用應(yīng)用抗生素;有開放性傷口者,應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。

5) 胸膜腔閉式引流的護(hù)理:加強(qiáng)引流管的管理,保持胸腔引流通暢;保持管道的密閉,隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無(wú)脫落。引流管下口浸入水中3～4 cm,并始終保持直立;搬移病人或更換水瓶時(shí),需雙重關(guān)閉引流管,以防空氣進(jìn)入;引流管連接處脫落或引流瓶損壞,應(yīng)立即雙鉗夾閉引流管,并更換引流裝置;若引流管從胸膜腔滑脫,立即用手捏閉傷口皮膚,經(jīng)消毒處理后,用凡士林紗布封閉傷口,并協(xié)助醫(yī)生作進(jìn)一步處理。

6) 嚴(yán)格無(wú)菌操作,防止逆行感染:保持引流裝置無(wú)菌;皮膚切口處保持敷料干燥,每日用碘伏棉球消毒后用無(wú)菌紗布覆蓋,并注意觀察傷口有無(wú)紅腫、滲血、滲液,一旦滲濕,及時(shí)更換;引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100 cm,以防瓶?jī)?nèi)液進(jìn)入胸膜腔;按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶,更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。

7) 保持引流管通暢:閉式引流主要靠重力引流,有效地保持引流管通暢的方法有:①取半坐臥位;②定時(shí)擠壓胸膜腔引流管,防止引流管阻塞、扭曲、受壓;③鼓勵(lì)病人做咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及變化體位,以利于胸腔內(nèi)液體、氣體排出,促進(jìn)肺擴(kuò)張。

8) 觀察和記錄:注意觀察引流瓶?jī)?nèi)長(zhǎng)玻璃中的水柱波動(dòng),因?yàn)樗▌?dòng)的幅度反映死腔的大小,一般情況下水柱上下波動(dòng)約4～6 cm,若水柱波動(dòng)過(guò)高,可能存在肺不張;若無(wú)波動(dòng),則提示引流管不暢或肺已完全擴(kuò)張。若病人出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移的肺受壓的癥狀,應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞,需設(shè)法捏擠或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管,促使通暢,并立即通知醫(yī)生處理。定時(shí)觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色,并準(zhǔn)確記錄。

9) 拔管:閉式引流48～72 h后,觀察無(wú)氣體溢出或引流量明顯減少且顏色變淺,24 h引流量＜50 mL,膿液＜10 mL,X線胸片提示肺膨脹良好無(wú)漏氣,病人無(wú)呼吸困難即可拔管。協(xié)助醫(yī)生拔管時(shí),叮囑病人先深吸一口氣,在吸氣將結(jié)束時(shí)迅速拔管,并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口,外加包扎固定。拔管后注意觀察病人有無(wú)胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

10) 合理飲食:早期囑病人多飲水,進(jìn)食低脂、高維生素、含水份多清淡而宜消化的食物,注意每日多進(jìn)食新鮮的水果蔬菜,禁煙酒。第2周指導(dǎo)進(jìn)食含鈣高的食物,如牛奶、骨頭湯、豆制品等;多食含纖維素的蔬菜,如芹菜、韭菜等,也可每日飲蜂蜜水早晚各1杯,以防便秘;鼓勵(lì)病人多飲水,增加尿量達(dá)到?jīng)_洗的目的。

11) 出院指導(dǎo):指導(dǎo)病人活動(dòng)、休息等康復(fù)知識(shí),正確用藥,加強(qiáng)飲食、營(yíng)養(yǎng)及自我護(hù)理知識(shí)。進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食。忌辛辣與酸澀食物。保持適量的水分?jǐn)z入,忌禁煙酒。繼續(xù)維持肋骨護(hù)理帶,一般應(yīng)固定3周以上。

3 小結(jié)

胸部肋骨骨折往往是由車禍、工傷事故等造成的,在胸部創(chuàng)傷中最常見(jiàn)。其合并血、氣胸的發(fā)生率高達(dá)70%以上,后果十分嚴(yán)重,如搶救不及時(shí),可因失血性休克、窒息、呼吸衰竭而導(dǎo)致死亡[3]。多根多處肋骨骨折時(shí)前后端失去支持,局部胸壁塌陷、軟化,嚴(yán)重時(shí)影響呼吸功能產(chǎn)生反常呼吸,限制了呼吸運(yùn)動(dòng)的幅度,且常伴有不同程度的肺損傷,甚至出現(xiàn)血、氣胸,使有效的呼吸容量減少,導(dǎo)致肺功能下降而出現(xiàn)了呼吸功能不全或呼吸衰竭。肋骨骨折合并血?dú)庑氐牟∪瞬∏槲Ｖ?復(fù)雜多變,在護(hù)理上醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心、敏銳的觀察力、熟練的搶救技術(shù),仔細(xì)觀察病情變化,及時(shí)處理,防止病情惡化,使患者能康復(fù)出院。

[1]林菊英.實(shí)用骨科護(hù)理及技術(shù)[M].北京:科學(xué)出版社,2008:16.

[2]從華,從芙蓉,劉衛(wèi).肋骨骨折病人的治療與護(hù)理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊(cè),2003,22(6):282-283.

[3]施莉萍.20例肋骨骨折合并血?dú)庑氐淖o(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)護(hù)理雜志,2007,4(7):66-67.