車詠梅,張 瑤,吳正瑛

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院,上海 200080)

自 2009年 3月墨西哥、美國爆發(fā)了甲型 H 1N1流感后,雖然各國政府積極采取各種防控措施,但疫情仍在不斷蔓延和擴(kuò)大[1]。據(jù)WHO報告,截至 2009年7月 16日,流感疫情已波及全球五大洲的 136個國家和地區(qū),確診病例:94 512例,其中死亡429例,我國內(nèi)地累計的確診病例2 040例。我院于 2009年 9月 3日收治了上海首例,全國第 2例重癥甲型 H 1N 1流感患者。經(jīng)過 1個月積極搶救和精心的護(hù)理,于2009年 10月 3日痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理措施報道如下。

1 臨床資料

患者男,35歲。體重 90 kg,因反復(fù)發(fā)熱近 1周,最高體溫達(dá) 39℃,伴有咳嗽、咳痰癥狀,經(jīng)外院使用頭孢菌素類抗生素抗感染治療未見好轉(zhuǎn)。9月 2日起出現(xiàn)胸悶、氣促,血?dú)夥治鍪?低氧血癥,同時出現(xiàn)血壓下降。轉(zhuǎn)入我院,于2009年 9月 3日零時 30分予以抗感染、抗休克、激素應(yīng)用,以及BiPAP面罩輔助呼吸支持后,氧飽和度(SaO2)示: 77%,動脈血氧分壓(PaO2)37mmHg,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)39mm Hg,于2時即刻行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣,患者于 9月 8日行氣管切開并收治入我院重癥監(jiān)護(hù)病房,予以抗感染、保肝、化痰、營養(yǎng)支持等治療,2009年 10月 3日痊愈出院。

2 急救措施

2.1 維持生命體征 患者入院后予以心電監(jiān)護(hù),入院后 1 h出現(xiàn)SaO2:77%,血?dú)馐?Ⅰ型呼吸衰竭,立即予氣管插管,呼吸機(jī)輔助通氣,插管過程中,出現(xiàn)心率減慢,立即予以胸外心臟按壓、腎上腺素2mg靜脈推液,可拉明0.375 g×3支、洛貝林 3mg×3支靜脈推注,心電圖示:竇性心律。

2.2 留置導(dǎo)管 患者入院后,即予以右頸外及右腹股溝深靜脈置管各 1根,并予留置導(dǎo)尿,入院后10 h留置胃管1根, 72 h行右側(cè)橈動脈置管監(jiān)測血壓。

2.3 氣管鏡吸痰 患者于 9月4日出現(xiàn)SaO274%,氣道內(nèi)可吸出大量粉紅色泡沫痰,立即予氣管鏡吸痰,并應(yīng)用呋塞米。

3 護(hù)理

3.1 機(jī)械通氣護(hù)理

3.1.1 合理設(shè)置參數(shù) 由于患者病情危重,進(jìn)展快,予以AC模式+高PEEP(呼氣末正壓)運(yùn)行同時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,氧飽和度始終維持在:50%～88%,參數(shù):潮氣量:480mL,呼吸頻率18次/min,氧濃度:100%,PEEP:16 cmH2O,密切觀察患者的氧飽和度和血?dú)夥治鲋笜?biāo),隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

3.1.2 吸痰護(hù)理 保持呼吸道通暢,及時清除口鼻腔分泌物掌握好吸痰時機(jī)和吸痰要點(diǎn)[2,3]。由于此患者呼吸機(jī)給氧濃度最初始終給予 100%,同時氧飽和度只能維持在 85%左右,因此呼吸機(jī)高PEEP運(yùn)行狀態(tài)下只能在有吸痰指征時操作,并采取有效地吸痰程序:翻身扣背-吸口鼻腔-氣道內(nèi)濕化-氣道內(nèi)吸痰＜15 s,動作輕柔,1次 1根吸痰管,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

3.2 氣切護(hù)理 保持氣切周圍皮膚清潔、干燥,每日用新潔爾滅酊消毒氣切周圍皮膚,并更換消毒喉墊,如有污染及時更換,以保護(hù)氣切周圍皮膚。

3.3 壓瘡預(yù)防 由于疾病原因,最初 1～2 d患者雖然給予100%氧氣呼吸機(jī)輔助呼吸,但 SaO2始終處于不穩(wěn)定狀態(tài),特別是在給予翻身 15～30°過程中[7,8],SaO2從 90%驟然下降至 80%以下,給護(hù)理工作帶來一定的困難,應(yīng)用水膠體傷口敷料(德濕可)于尾骶部對接觸面的保護(hù)起著關(guān)鍵的作用,氣墊床的運(yùn)用可起到分散壓力的作用,給于第 2小時放氣 1次,有緩解皮膚壓力的作用。

3.4 高熱護(hù)理 患者入搶救室后,仍有高熱。9月 5日下午出現(xiàn)體溫升高,肛溫 38.8℃,予以冰帽和冰袋物理降溫,持續(xù)應(yīng)用,體溫未降,后加用冰毯降溫,體溫下降。在使用物理降溫時要避免皮膚的凍傷,用冰帽時,冰帽內(nèi)要墊軟毛巾,每小時調(diào)整冰帽的位置,應(yīng)用冰袋時要用軟毛巾包裹,置于腋下及腹股溝大血管處,特別注意陰囊用軟布托起,以防止凍傷,使用冰毯時,上鋪一層大單,同時注意溫度的調(diào)控[4,5]。降溫毯較硬,接觸的皮膚溫度降低,長時間應(yīng)用可引起壓瘡,應(yīng)注意每小時翻身、扣背,注意肢體溫度、顏色,避免壓瘡及凍瘡的發(fā)生,同時經(jīng)常檢查體溫探頭安置情況,防止脫出或插入過淺。

3.5 導(dǎo)管護(hù)理 患者入院后,由于病情危重,先后予以氣管插管、留置導(dǎo)尿、深靜脈穿刺、留置胃管等,所以導(dǎo)管的護(hù)理相當(dāng)重要。第 1,要保持導(dǎo)管的通暢,防止扭曲、受壓;第 2,妥善固定導(dǎo)管并做好標(biāo)記,以免非計劃性拔管及導(dǎo)管滑出;第 3,要觀察引流液的色、質(zhì)、量[6]。

3.6 早期腸內(nèi)營養(yǎng)

3.6.1 患者于入院當(dāng)天留置胃管,并應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)(能全力、百普力)及抗病毒藥物。

3.6.2 以往機(jī)械通氣患者大多數(shù)采用胃腸外營養(yǎng)(PN)提供營養(yǎng)支持,研究表明,胃腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持呈持續(xù)的正氮平衡,而胃腸外營養(yǎng)支持則呈負(fù)氮平衡[7]。表明腸內(nèi)營養(yǎng)具有更好的代謝效應(yīng),有利于促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,促進(jìn)肺的修復(fù)過程,有利于呼吸機(jī)的撤離。

3.6.3 嚴(yán)格無菌操作,采取連續(xù)勻速輸注,營養(yǎng)泵控制。循序漸進(jìn),由少到多,由慢到快,用恒溫器將營養(yǎng)液維持在37℃左右輸入,妥善固定,防止導(dǎo)管扭曲、脫出及管道堵塞,嚴(yán)密觀察有無便秘、腹瀉、惡心、嘔吐等并發(fā)癥[8]。

3.7 維持24 h出入量平衡:正確、及時記錄出入液量。

3.8 積極預(yù)防并發(fā)癥

3.8.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 口鼻腔常是細(xì)菌感染的途徑,一般口腔清潔 4～6 h后又有細(xì)菌生長,每日 3次應(yīng)用口泰進(jìn)行口腔護(hù)理,口泰所含葡萄糖酸氯己定為廣譜殺菌劑;甲硝唑具有抗厭氧菌作用。每日 2次會陰護(hù)理,應(yīng)用子母式精密集尿袋,注意引流位置,每周更換 1次,減少感染機(jī)會。

3.8.2 氣囊造成的黏膜損傷 定時測試氣管插管氣囊壓力的大小,以不超過 10～15mmHg為宜[9]。

4 小結(jié)

甲型H 1N 1流感已引起全球廣泛蔓延,并有不斷擴(kuò)大趨勢,甲型H 1N 1流感是由變異后的新型甲型H 1N1流感病毒所引起的急性呼吸道傳染病。可通過飛沫、氣溶膠、直接接觸或間接接觸傳播,臨床主要表現(xiàn)為流感樣癥狀,少數(shù)病例病情重,進(jìn)展迅速,可出現(xiàn)病毒性肺炎,合并呼吸衰竭、多臟器功能損傷,嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡[10]。本例即為重癥患者,通過醫(yī)務(wù)人員積極、及時、迅速的急救措施,以及細(xì)致、精心的治療和護(hù)理,患者終于脫離危險,并順利出院。

[1]莊英杰,楊靜,李可萍,等.甲型H 1N1流感病毒隱性感染者 1例[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2009,34(8):956.

[2]安淑芬,芮炳峰.嚴(yán)重胸外傷呼吸機(jī)治療的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2009,26(7):61.

[3]尹紅英.重癥格林2巴利綜合征呼吸機(jī)治療的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2007,20(1):100-101.

[4]劉梅.高熱患者的物理降溫[J].家庭護(hù)士(專業(yè)版),2008,6 (21):1934.

[5]張麗敏,強(qiáng)薇.降溫方法護(hù)理進(jìn)展與探討[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2007,(3):6-8.

[6]施雁.規(guī)避留置導(dǎo)管風(fēng)險的護(hù)理[J].上海護(hù)理,2007,7(2): 75-76.

[7]史載祥.腸內(nèi)營養(yǎng)支持在危重病中的應(yīng)用研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2000,12(2):116-117.

[8]王蓉.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重度腦外傷胃粘膜的影響及護(hù)理[J].護(hù)理研究,2008,22(8C):2192-2193.

[9]Jones R,Ueda I.Cuff bulk of trachealtube in adolescene[J].Can JAnaesth,1996,43(5Pt 1):514-517.

[10]呂春容,萬彬,羅東霞,等.中國內(nèi)地首例甲型 H 1N 1流感患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的消毒與防護(hù)[J].華西醫(yī)學(xué),2009,24(6): 1328-1329.