汪慧娟,鄭紅云,吳雪海

(復旦大學附屬華山醫(yī)院,上海 200040)

雙額腦挫裂傷是一種嚴重的顱腦損傷,多由接觸力和慣性力所致的沖擊傷和對沖性損傷所致,傷后所致的急性腦血管擴張、腦水腫及彌漫性軸索損傷的程度較重。顱內(nèi)壓增高所致的腦移位很容易造成繼發(fā)性腦干損傷,常突發(fā)形成腦疝[1]?；颊咴谌朐簳r可表現(xiàn)為意識清醒,頭顱CT早期表現(xiàn)有不同程度的雙前額底的挫裂傷,環(huán)池尚清晰可見,此時若未引起足夠的重視,病情可隨著腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫的擴大、腦水腫的進展迅速惡化,可在數(shù)小時甚至數(shù)分鐘之內(nèi)由意識清醒轉為腦疝、雙瞳散大來不及救治而死亡,病死率可高達85%[2]。我院神經(jīng)外科急救中心,針對雙額腦挫裂傷患者多年的臨床護理經(jīng)驗,總結出一套綜合的、系統(tǒng)的、動態(tài)的護理措施,使患者得到及時有效的護理,以提高患者的生存率,最大限度的降低致殘率和病死率。

1 對象與方法

1.1 對象 2005年1月—2009年3月我院共收治雙額腦挫裂傷患者101例,男81例,女20例,年齡7～81歲,平均年齡47.3歲。致傷原因:交通事故62例,占61.4%;摔倒27例,占26.7%;高處墜落8例,占7.9%;其他4例,占4.0%。入院時GCS評分(國際通用的格拉斯哥昏迷分級,能較客觀地反映顱腦損傷的嚴重程度。合計共有3～15分,總分越低,表明意識障礙越重[3]。):14～15分41例;9～13分30例;6～8分24例;3～5分6例,其中GCS 3分,雙瞳孔完全散大到邊3例。

1.2 方法 101例患者中,有6例單純行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(ICP);19例行ICP監(jiān)測后,其中11例在術中及8例在術后發(fā)現(xiàn)ICP明顯升高后,行開顱腦挫裂傷清除+雙額去骨瓣減壓術;12例行開顱腦挫裂傷清除+去骨瓣減壓術;8例行開顱腦挫裂傷清除術;56例未手術,予以保守治療。

2 結果

對于入院時GCS評分14～15分的41例患者,除6例手術治療外,余保守對癥治療,預后良好,出院時GCS評分15分。入院時GCS評分≤13分的患者中,有39例接受手術治療。死亡6例,自動出院5例,占10.9%。其中3例入院時即GCS 3分,雙瞳孔散大到邊而死亡。1例因合并嚴重的多發(fā)傷而死于多臟器功能衰竭綜合征(MOF)。1例合并嚴重肺部感染和顱內(nèi)感染導致MOF而死亡。1例因血鉀濃度只有2.0mmol/L而心搏驟停,雖成功心肺復蘇,最終因MOF而死亡。4例是70歲以上高齡患者,因合并糖尿病、心臟病不能耐受手術而失去救治機會自動出院。1例因經(jīng)濟原因而自動出院。

3 臨床觀察及護理

3.1 觀察意識、瞳孔、生命體征的變化 嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化,及時、準確地掌握患者的動態(tài)信息,對判斷病情變化、及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦疝有著非常重要的意義。如發(fā)現(xiàn)異常、瞳孔增大、GCS評分下降,及時報告醫(yī)師,并做好相應的搶救工作和完善各項術前準備。在監(jiān)護過程中有32例患者被及時發(fā)現(xiàn)一側瞳孔增大,GCS評分顯著下降,通知醫(yī)師后得到及時的手術治療。

3.2 各項生理指標的監(jiān)測 雙額腦挫裂傷的患者出現(xiàn)腦水腫可導致雙側長中央動脈的血管痙攣,從而嚴重影響下視丘的功能,影響預后。在控制顱內(nèi)壓和保持60～70mmHg腦灌注壓的同時,維持血漿滲透壓300～320Mosm/kg H2O非常重要,甘露醇以及高滲鹽水等滲透性脫水的核心目標是建立目標性滲透壓梯度,從而減輕腦水腫,并非單純的降低顱內(nèi)壓,這對于減少雙額局部性的腦水腫是關鍵。同時中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測可動態(tài)觀察大量脫水情況下全身有效血容量的情況,對保障腦灌注尤為重要。術后還須監(jiān)測動脈血氧分壓、有無中重度貧血和有無電解質(zhì)紊亂等。

3.3 保持呼吸道通暢 雙額腦挫裂傷患者可因意識障礙,排痰障礙,嘔吐物不能及時吐出,而導致呼吸道梗阻、窒息及吸入性肺炎,需立即徹底清除口腔及呼吸道分泌物,維持氧飽和度在90%以上。必要時可予以氣管插管或氣管切開接呼吸機輔助呼吸。為避免污染和防止交叉感染,保護患者和醫(yī)護人員的安全,現(xiàn)我病房多采用密閉式吸痰管吸痰,因其操作簡單,不需脫開呼吸機,完全是在密閉的條件下進行的,避免了開放式吸痰操作不慎時的污染,減少了外源性感染的機會,從而降低肺部感染發(fā)生率及延遲了肺部感染發(fā)生的時間[4]。痰液黏稠者可行霧化吸入。

3.4 顱內(nèi)壓動態(tài)觀察 雙額腦挫裂傷患者常因顱內(nèi)壓增高而導致死亡,由于顱內(nèi)壓的變化往往先于臨床表現(xiàn),通過ICP監(jiān)測可準確了解顱內(nèi)壓的變化情況,對指導降顱壓措施的合理應用,減少治療的盲目性具有重要的參考價值。本組患者中有6例單純行ICP監(jiān)測;19例行ICP監(jiān)測后,其中11例在術中及8例在術后發(fā)現(xiàn)ICP明顯升高后,行開顱腦挫裂傷清除+雙額去骨瓣減壓術。針對ICP持續(xù)監(jiān)測的需要,我們對每一名護理人員進行了系統(tǒng)的、全面的培訓,力求術后患者ICP監(jiān)測準確,如去骨瓣骨窗＞5 cm×5 cm者在15 mmHg以下,未去骨瓣者在20mmHg以下[5]。若ICP增高持續(xù)15min以上者[6],應及時通知醫(yī)師處理。

3.5 體位 抬高上半身20～30°,保持頭軸位,該體位有利于顱內(nèi)靜脈回流,降低顱內(nèi)壓,一般約能降顱內(nèi)壓0.8 kPa(6 mmHg)[7]。

3.6 監(jiān)測血糖的變化 患者常由于創(chuàng)傷、手術等強烈刺激,引起兒茶酚胺、腎上腺素及胰高血糖素等分泌增加和組織對胰島素敏感性降低,產(chǎn)生應激性血糖增高。應激性高血糖是影響患者預后的獨立因素,因此積極控制血糖對改善患者預后具有重要作用[8]。嚴密的血糖監(jiān)測是控制血糖的前提,必要時每小時測指尖血糖1次,防止血糖降得過低過快。臨床多采用靜脈維持胰島素泵強化治療,將血糖控制在5～8.3mmol/L范圍水平[9]。

3.7 體溫控制 有效控制體溫可降低腦組織耗氧量,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。降溫過程中,注意降溫速度,以每小時1℃為宜,注意保護皮膚,定時更換冷敷部位,觀察皮膚顏色及溫度,防止凍傷。將體溫控制在36～37℃。

3.8 躁動患者的護理 患者因蛛網(wǎng)膜下隙出血、顱內(nèi)壓升高等原因,易出現(xiàn)躁動。躁動可造成顱內(nèi)壓進一步增高、意外拔管、自傷等意外事件發(fā)生,在確保患者氣道暢通的情況下,遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥,積極地觀察用藥的效果、患者的呼吸頻率、幅度,隨訪血氣。同時注意患者的安全,使用床旁護欄并做好保護性約束。

3.9 腦室引流管的護理 對通過抬高床頭、體溫控制、使用鎮(zhèn)靜藥等均不能達到有效控制ICP的患者,可通過開放腦室外引流來降低ICP。根據(jù)ICP的監(jiān)測情況,調(diào)整引流裝置的高度,調(diào)節(jié)引流量,及時觀察并記錄。但引流袋的液體排出高度必須高于患者額部15～20 cm[10],以免位置過低而使腦脊液大量流出,引起顱內(nèi)壓迅速降低而并發(fā)顱內(nèi)血腫或腦疝。腦室外引流時間不可過久,一般放置7～10 d,否則發(fā)生顱內(nèi)感染的機會明顯上升。

3.10 基礎護理 保持出入水液量的平衡,做到量出為入。進行胃液殘留測定,指導早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。預防應激性消化道出血的發(fā)生,給予制酸劑和胃黏膜保護劑?；杳曰蛑w運動障礙患者,保持肢體功能體位,加強翻身,防止壓瘡的發(fā)生。

4 小結

雙額腦挫裂傷的發(fā)生機制較為復雜,且傷情變化大,繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高的發(fā)生極其迅速,病死率較高。臨床上護理難度較大,為了有效提高護理質(zhì)量,圍繞雙額腦挫裂傷,我們采取了一系列綜合的、系統(tǒng)的、動態(tài)的護理措施,臨床工作取得了較滿意的效果,提高了患者的生存質(zhì)量,有效的降低了患者的病死率和致殘率。

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