張麗娟 陳勝武 喻巍 王銀玉

我院自2005年1月～2008年10月鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎26例(28眼)，療效滿意，總有效率96.4%,現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 26例(28眼)患者，年齡22～68歲，平均年齡42歲。病史最長7年，最短10個月。男10例(10眼)、女16例(18眼)。均有溢淚、溢膿、淚道沖洗不通暢等癥狀，沖洗淚道時有較多量膿性或粘膿性分泌物溢出。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，重點觀察中鼻道、有無篩泡、鉤突肥大、鼻息肉等。術(shù)前一周抗生素滴眼液點眼，每日慶大霉素生理鹽水沖洗淚道，鼻竇CI及淚道碘油造影了解淚囊位置及大小。

1.3 手術(shù)方法 患者采用局麻或全麻，取仰臥位，頭抬高30°，鼻內(nèi)鏡下以鉤突為后界，以中鼻甲附著處前端以上0.2～0.6cm稍前方[1-5]，用粘膜刀向前下做一1.5cm×1.5cm“口”形粘膜切口，去除粘膜至骨面，暴露上頜骨額突及淚骨前部，用電鉆磨除或用骨鑿鑿除局部骨質(zhì)，形成一直徑約1.0cm×1.0cm類圓形骨窗，顯露淚囊內(nèi)壁，經(jīng)淚道插入探針至淚囊，在鼻內(nèi)鏡下可清楚地看到探針將淚囊側(cè)壁頂起，確認(rèn)為淚囊后，切開淚囊，向后翻轉(zhuǎn)粘膜瓣覆蓋骨緣處，多數(shù)淚道內(nèi)無需置管，6例患者因淚道狹窄，探針通過費力，為防止粘連，給予鼻腔淚囊置管。用慶大霉素、地塞米松沖洗淚道，確認(rèn)吻合口通暢，雙極電凝局部粘膜止血，腎上腺素地塞米松明膠海綿輕壓造口處，如同時有鼻中隔或鼻竇手術(shù)，膨脹海綿填塞鼻腔，24～48小時取出鼻腔填塞物。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7天，靜脈應(yīng)用地塞米松10毫克/日，3天后改為強的松15毫克，晨起頓服，連用7天，局部應(yīng)用布地奈德鼻噴劑或普米克令舒鼻腔霧化治療，連用2～3個月。慶大霉素地塞米松沖洗淚道，2天一次。出院后每周沖洗淚道2次，每周行鼻內(nèi)鏡檢查，一月后2周沖洗一次淚道鼻內(nèi)鏡檢查，連續(xù)三月，及時清理吻合口處的血痂及增生的肉芽，防止吻合口的狹窄、閉鎖，直至吻合口完全上皮化。全身應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素可控制炎癥，減輕局部水腫，防止肉芽組織過度增生。因鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻鼻腔淚囊吻合術(shù)手術(shù)范圍局限，術(shù)中出血少，術(shù)后鼻腔內(nèi)無需填塞，明膠海綿可待其自行溶化或行淚道沖洗，將吻合口處的血痂、殘余的明膠海綿等沖出，保持淚道通暢。術(shù)后早期的鼻內(nèi)鏡換藥主要是清理鼻腔內(nèi)的分泌物和痂皮，防止機械性阻塞，待吻合口完全上皮化后繼續(xù)隨訪6個月，觀察無縮窄變化3月后停止隨診。

1.5 療效 采用韓德民療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]①治愈：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁鼻腔淚囊造孔形成、上皮化，流淚、流膿癥狀消失，沖洗淚道通暢；②好轉(zhuǎn)：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；③無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造孔閉鎖。治愈和好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功，二者相加為總有效率。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后一周內(nèi)癥狀全部明顯好轉(zhuǎn)，治愈21例(23眼)，好轉(zhuǎn)4例(4眼)，失敗1例。吻合口處上皮化均在3個月內(nèi)形成。手術(shù)成功率96.4%，有效率96.4%，失敗1例因患者出院后未能定期復(fù)診換藥，一月后再診時，癥狀同術(shù)前，淚道沖洗不通，其他患者隨訪預(yù)后良好。

3 討論

目前鼻內(nèi)鏡技術(shù)正在向鼻眼相關(guān)的邊緣性疾病進行探索性的研究和診療，如眼科的常見?。郝詼I囊炎、眶壁骨折、視神經(jīng)骨管骨折、惡性突眼等疾病治療、療效顯著。1988年，RICE首次報道了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合手術(shù)并獲得成功。此后國內(nèi)外開始研究，據(jù)報道其療效在80.0%～96%之間[1-3]。

慢性淚囊炎是眼科的常見病之一，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為鼻腔淚囊吻合術(shù)。因為解剖因素，手術(shù)前需要檢查鼻腔情況。此類患者往往同時合并鼻腔的一些疾病，如慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉等等，往往需要先手術(shù)解決鼻腔疾病一定時間后，才能治療眼部疾病。且傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合手術(shù)還存在面部切口大而明顯，影響美觀，術(shù)后創(chuàng)口內(nèi)部滲出、滲血造成再造通道阻塞等一系列問題。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡外科的發(fā)展，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療鼻眼相關(guān)疾病成為一種新術(shù)式。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)具有不影響美觀、手術(shù)時間短、組織損傷小、出血少、視野清晰、可雙眼同時手術(shù)，同期可處理鼻腔病變、治愈率高等優(yōu)點[3]。由于避免了面部切口，符合患者美容要求，易于被患者接受，尤其是青年女性。但由于在臨床中該類患者首診于眼科，受臨床分科的影響，在一定程度上影響了該項技術(shù)的發(fā)展。筆者建議相關(guān)部門能多召開一些鼻眼相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會，而非單純眼科或鼻科，以促進鼻眼相關(guān)疾病的診療與技術(shù)發(fā)展。

[1]張勤修,呂紅彬.經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,212(2):148-150

[2]PENG ZJ,SHI B.The treatment of nasolacrimal ductules block by rhinodacryocystostomy under endoscope[J].J Clin Otorhino laryngol(China),2002,16(11):557-558.

[3]徐豪杰,李學(xué)斯.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)17例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報,2008,22(2):132-134.

[4]韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:154.

[5]賈沛靚,張速勤,唐海紅,等.鼻腔淚囊造口術(shù)的淚囊鼻內(nèi)解剖研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(8):344-345.